第5号様式
機 械 器 具 調 書
工法名
機械器具名
型式等
能力等
台数
保
有
機
械
器
具
調
達
機
械
器
具
証　明　欄
所
在
地
商 号 又 は 名 称
代表者役職氏名
＜注＞ 1.更生工法を施工するために必要な更生機械を記入すること。
2.自社で機械を保有していない場合、証明欄に借入先と証明印を押印すること。
印