記入例 脱 退 一 時 金 使 用 証 明 願 （案） 確定拠出年金脱退一時金用途誓約書 申請日を記入 平成２４年 須賀川市長 橋本克也 月 日 様 申請者の住所、氏名、生 年月日、電話番号を記入 住 所 〒 請求者氏名 生年月日 電話番号 （ ） ― 私は、東日本大震災復興特別区域法（平成 23 年法律第 122 号）第 34 条の規定によ る確定拠出年金法の特例における脱退一時金を、○○市復興推進計画に掲げる地域振 興事業（以下に示す事業）に使用することを誓約します。 該当する□に✓を記入 ＜脱退一時金を活用して行う地域振興事業＞ ☑ ○○○において、被災した住宅の再建を行うための資金の一部として使用する。 □ ○○○において、事業再生を行うための資金の一部として使用する。 □ ○○○において、就労するための資金の一部として使用する。 各事業を実施する ※ 住所欄は、住民票上の住所を記載してください。 ※ 活用する事業に「✓」印を記入してください。（複数選択可） 自治体名を記入 須賀川市証明欄 脱退一時金使用証明書 上記誓約書に基づき、東日本大震災復興特別区域法における確定拠出年金法の特例に よる脱退一時金を当市の復興推進計画の地域振興事業に使用すると見込まれる者である ことを証明します。 平成 年 月 日 ○○市長 ○○ ※ 申請内容に虚偽があった場合は、この証明書は無効となります。 ○○ 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
