受付 証書 訂･未 □育成 Ｈ □児扶 医療証 回･未 □親 審査 □育成 Ｈ 入力 □児扶 □親 Ｈ □育成 □児扶 □親 確認 育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) □児童育成手当 □児童扶養手当 □ひとり親家庭等医療助成 フ リ ガ 氏名（受給者・児童） 変更届 ※支給額変更 有 無 ⇒ ※親証区分変更 有 無 ⇒ ナ 児童育成手当 認 定 番 号 受 給 者 氏 名 （生年月日） 児童扶養手当 証 書 番 号 〒 現 住 （Ｓ・Ｈ 年 月 日生） ひ と り 親 医 療 受給者番号 住 居 の 名 義 人 （電話） 住 同 居 者 の 氏 名 所 （ 続 柄 ） 更 前 足立区 受 給 者 ） （ ） 光熱水費の名義人 （ 続 柄 ） （ ） （ 所 足立区 変 続 柄 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 変 更 前 変 更 後 氏 名 児 童 （ 続 柄 ） 被保険者（名義人）氏名 加 □育成 □児扶 □親 Ｈ （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 申請者との続柄 保 険 証 記 号 番 号 記号 入 番号 ・左側に変更前、右側に変更後の氏名をご記入ください。 保 険 種 別 保 険 者 番 号 保 ・児童の氏名変更の場合（ ）欄に受給者から見た続柄（長男、長女等）をご記入ください。 １国保 ２協会けんぽ ３組合健保 ４船員 険 ５日雇 ６共済 ７国保組合 保 険 者 名 称 支 下記の①または②に該当する場合、戸籍謄本（発行日から１ヶ月以内）の提出が必要になります。この 給 事 由 変 更 前 変 更 後 用紙と一緒にご提出ください。また、①に該当する場合は、口座変更届の手続きも必要ですので、併 事由：離婚 死亡 遺棄 拘禁 保護命令 居 監 護 事由：障害 遺棄 拘禁 保護命令 別居・同居 住所要件 有・無 別居・同居 住所要件 有・無 せてご提出ください。 該当者： 住 所 要 件 該当者： ①受給者の氏名変更の場合 住 所： 住 所： そ ②児童の氏名変更で離婚後半年以上経過している場合 の 他 その他（ ） その他（ ） 別 銀行 信用金庫 信用組合 支払金融機関 本店 支店 給 停 止 関 ① 支 給 停 止 事 由 発 生 （ 変 更 ） 番 号 ② 支 給 停 止 事 由 消 滅 （ 変 更 ） 黒枠で囲われた箇所をご記入ください。 イ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 イ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 ロ 所得の高い人と婚姻した。 ロ 所得の高い扶養義務者が死亡した。 ハ 法第９条の児童(孤児等)が養育者と養子縁組した。 ハ 所得の高い配偶者と婚姻を解消した。 ニ 法第９条の児童(孤児等)を養育しなくなった。 ニ 所得の高い配偶者が死亡した。 ホ 法第９条の児童(孤児等)が死亡した。 ホ 法第９条の児童(孤児等)を養育するようになった。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当しなくなった。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当するようになった。 係 ト その他（ 変 更 年 月 日 変 更 対 象 者 変 店 口座名義 （カナ） 普 通口 座 番 号 支 支 更 理 ） ト その他（ 平成 年 月 日 1 2 3 4 由 上記のとおり変更があったので届け出ます。 平成 年 月 日 （あて先）足立区長 氏名 ㊞ （記名押印に代えて署名することができます。） ） 受付 証書 訂･未 □育成 Ｈ Ｈ □育成 □育成 Ｈ 審査 入力 確認 氏名を変更した者にマルをつ 受給している手当にレ点チェッ □児扶 □児扶 □児扶 医療証 回･未 □親クを入れてください。 けてください。 □親 □親 Ｈ 記入例 育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) ☑児童育成手当 ☑児童扶養手当 ☑ひとり親家庭等医療助成 フ □育成 □児扶 □親 リ ガ 足 立 花子 〒121−8510 住 変更届 ナ ア ダ チ ハ ナ コ 受 給 者 氏 名 （生年月日） 現 氏名（受給者・児童） 児童育成手当 認 定 番 号 60000000 児童扶養手当 証 書 番 号 03600000 （Ｓ・Ｈ ○○年 ○月 ○日生） ひ と り 親 医 療 受給者番号 住 居 の 名 義 人 （電話）3880−5111 （ （ ） 氏名・住所をご記入ください。 （ ） 変 更 前 足立区 受 給 者 （ ） ） （ ） 変 更 後 梅島 花子 童 （ 続 柄 ） 柄 （ ） 変 更 前 氏 名 児 続 3000000 受給している手当の認定番号（受給者番 光熱水費の名義人 号）がわかる場合はご記入ください。不 （ ） （ 続 柄 ） 明の場合は記入不要です。 （ ） （ ） 所 足立区 中央本町一丁目１７番１号 住 同 居 者 の 氏 名 所 （ 続 柄 ） ※支給額変更 有 無 ⇒ ※親証区分変更 有 無 ⇒ 足立 花子 梅島 太郎 （ 長男 ） 足立 太郎 （ 長男 ） 梅島 一郎 （ 次男 ） 足立 一郎 （ 次男 ） （ ） 被保険者（名義人）氏名 加 （ ） 申請者との続柄 保 険 証 記 号 番 号 記号 入 ・左側に変更前、右側に変更後の氏名をご記入ください。 保 険 種 別 保 険 者 番 号 保 ・児童の氏名変更の場合（ ）欄に受給者から見た続柄（長男、長女等）をご記入ください。 １国保 ２協会けんぽ ３組合健保 ４船員 険 ５日雇 ６共済 ７国保組合 支 別 住 そ 保 険 者 名 称 下記の①または②に該当する場合、戸籍謄本（発行日から１ヶ月以内）の提出が必要になります。この 給 事 由 変 更 前 変 更 後 用紙と一緒にご提出ください。また、①に該当する場合は、口座変更届の手続きも必要ですので、併 事由：障害 遺棄 拘禁 保護命令 事由：離婚 死亡 遺棄 拘禁 保護命令 居 監 護 せてご提出ください。 別居・同居 住所要件 有・無 別居・同居 住所要件 有・無 該当者： 所 要 件 該当者： ①受給者の氏名変更の場合 住 所： 住 所： ②児童の氏名変更で離婚後半年以上経過している場合 の 他 その他（ ） その他（ ） 銀行 信用金庫 信用組合 支払金融機関 普 通口 座 番 号 支 給 停 止 関 本店 支店 支 店 番 号 口座名義 （カナ） ① 支 給 停 止 事 由 発 生黒枠で囲われた箇所をご記入ください。 （ 変 更 ） ② 支 給 停 止 事 由 消 滅 （ 変 更 ） イ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 イ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 ロ 所得の高い人と婚姻した。 ロ 所得の高い扶養義務者が死亡した。 ハ 法第９条の児童(孤児等)が養育者と養子縁組した。 ハ 所得の高い配偶者と婚姻を解消した。 変更年月日：氏名を変更した日をご記入ください。 ニ 法第９条の児童(孤児等)を養育しなくなった。 ニ 所得の高い配偶者が死亡した。 変更対象者：氏名を変更した方のお名前をご記入ください。 ホ 法第９条の児童(孤児等)が死亡した。 ホ 法第９条の児童(孤児等)を養育するようになった。 変更理由：下記の例を参考に変更理由をご記入ください。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当しなくなった。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当するようになった。 係 ト その他（ 変 更 対 象 者 更 理 ） ト その他（ 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 変 更 年 月 日 変 番号 1 足立太郎 由 2 足立一郎 3 足立花子 4 （例） 旧姓に戻したため 児童が母の戸籍に入籍したため 上記のとおり変更があったので届け出ます。 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 （あて先）足立区長 氏名 足立 花子 ㊞ （記名押印に代えて署名することができます。） ）
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