受付証書訂･未 □育成Ｈ審査 □児扶医療証回･未 □親 □育成Ｈ入力 □児扶 □親Ｈ □育成 □児扶 □親確認育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) ☑支給停止関係 (□同居者変更 □修正申告) □児童育成手当 □児童扶養手当 □ひとり親家庭等医療助成フリガナ〒 − 住（電話）所足立区住同居者の氏名所（続柄）変更前足立区受給者住居の名義人（続柄）（）光熱水費の名義人（続柄）（）（）（）（）（）（）（）変更前氏名児変更後黒枠で囲われた箇所をご記入ください。（）（）（）（）（）（）童（続柄）被保険者（名義人）氏名加申請者との続柄保険証記号番号記号入保険種別保給事由別居監護住所要件その他支払金融機関保険者名称変更前変更後事由：障害遺棄拘禁保護命令別居・同居住所要件有・無該当者：住所：その他（）銀行信用金庫信用組合事由：離婚死亡遺棄拘禁保護命令別居・同居住所要件有・無該当者：住所：その他（）支店本店支店給 ① 支給停止事由発生（変更）イ扶養義務者と同居した。）ロ修正申告(所得増額、扶養・控除の減少)を行った。関該当年度：年度係変更年月日変更理ロ扶養義務者と別居した。該当者：（）ハ修正申告(所得減額、扶養・控除の追加)を行った。該当年度：年度ハその他（変更対象者 ② 支給停止事由消滅（変更）イ同居の扶養義務者・配偶者が死亡した。停該当者：（止）二その他（）平成年月日 1 2 3 4 由上記のとおり変更があったので届け出ます。平成年月日（あて先）足立区長番口座名義（カナ）普通口座番号支番号保険者番号１国保２協会けんぽ３組合健保４船員険５日雇６共済７国保組合支 ※支給額変更有無 ⇒ ※親証区分変更有無 ⇒ 児童育成手当認定番号児童扶養手当証書番号（Ｓ・Ｈ年月日生）ひとり親医療受給者番号受給者氏名（生年月日）現変更届 □育成 □児扶 □親Ｈ氏名㊞（記名押印に代えて署名することができます。）号ＨＨ □育成 □育成 □育成Ｈ審査入力確認該当する申請にレ点チェックを □児扶受給している手当にレ点チェッ □児扶 □児扶 □児扶医療証回･未 □親クを入れてください。 □親 □親 □親入れてください。育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) ※支給額変更有無 ☑支給停止関係 ☑児童育成手当 ⇒ (□同居者変更 ☑修正申告) 変更届 ※親証区分変更有無 □児童扶養手当 ⇒ □ひとり親家庭等医療助成受付フＨリ証書訂･未 □育成記入例ガナアダチハナコ児童育成手当認定番号児童扶養手当証書番号受給者氏名足立花子（生年月日）（Ｓ・Ｈ ○○年 ○月 ○日生）ひとり親医療受給者番号〒121−8510 現住住居の名義人（続柄）（電話）3880−5111 所足立区中央本町一丁目１７番１号住同居者の氏名所（続柄）（更前足立区受給者）（）変更後【修正申告を行った方】修正申告を行った方は、以下の場合に届け出を行ってください。（）童（続柄）被保険者（名義人）氏名加（）黒枠で囲われた箇所をご記入ください。変更前氏名児（）受給している手当の認定番号（受給者番光熱水費の名義人号）がわかる場合はご記入ください。不（）（続柄）明の場合は記入不要です。（）（）（）変 60000000 （） ①所得の修正申告を行った。（） ⇒所得増額の場合は支給停止事由発生の「ロ」に○を、所得減額の場合は支給停止事由消滅の「ハ」に○をつけ、該当す（）る年度をご記入ください。申請者との続柄保険証記号番号（）（） ②新たに親族を扶養にとった。(あるいは扶養から外した) 記号番号 ③下記に当てはまる所得控除、人的控除を追加(あるいは削保険種別保険者番号除)した。保１国保２協会けんぽ３組合健保４船員障害者控除、障害者特別控除、勤労学生控除、寡婦(夫)控保険者名称険５日雇６共済７国保組合除、寡婦(夫)特別控除、小規模企業共済等掛金控除、雑損支給事由控除、医療費控除、配偶者特別控除変更前変更後 ⇒扶養人数・控除の追加の場合は支給停止事由消滅の事由：障害遺棄拘禁保護命令事由：離婚死亡遺棄拘禁保護命令別居監護別居・同居住所要件有・無別居・同居住所要件有・無「ハ」に○を、扶養人数・控除の減少の場合は支給停止事由該当者：住所要件該当者：発生の「ロ」に○をつけ、該当する年度をご記入ください。住所：住所：その他その他（）その他（）銀行支店本店 ★ご不明な点がありましたら下記までご連絡ください。信用金庫支店足立区親子支援課親子支援係 03-3880-5883 支払金融機関信用組合口座名義普通口座番号（カナ）入支給 ① 支給停止事由発生（変更）イ扶養義務者と同居した。ロ修正申告(所得増額、扶養・控除の減少)を行った。関該当年度：年度係更理該当者：（）ハ修正申告(所得減額、扶養・控除の追加)を行った。）二その他（）平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日変更年月日変ロ扶養義務者と別居した。該当年度： ○○ 年度ハその他（変更対象者 ② 支給停止事由消滅（変更）イ同居の扶養義務者・配偶者が死亡した。停該当者：（足立梅子（母））止 1 足立梅子由 2 3 4 （例）扶養人数の修正申告（1人→2人）を行った。上記のとおり変更があったので届け出ます。平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日（あて先）足立区長番氏名足立花子㊞（記名押印に代えて署名することができます。）号