受付 証書 訂･未 □育成 Ｈ □児扶 医療証 回･未 □親 審査 □育成 Ｈ 入力 □児扶 □親 Ｈ □育成 □児扶 □親 育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) 加入保険 ☑ひとり親家庭等医療助成 フ リ ガ ナ 〒 住 （電話） 所 足立区 住 同 居 者 の 氏 名 所 （ 続 柄 ） 変 更 給 （ ） 光熱水費の名義人 （ 続 柄 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 前 足立区 ご本人と児童の保険証コピーを添付してください。 童 （ 続 柄 ） 被保険者（名義人）氏名 加 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 申請者との続柄 保 険 証 記 号 番 号 記号 入 保 険 種 別 保 給 事 由 別 居 監 護 住 所 要 件 そ の 他 支払金融機関 保 険 者 名 称 変 更 前 変 更 後 事由：障害 遺棄 拘禁 保護命令 別居・同居 住所要件 有・無 該当者： 住 所： その他（ ） 銀行 信用金庫 信用組合 事由：離婚 死亡 遺棄 拘禁 保護命令 別居・同居 住所要件 有・無 該当者： 住 所： その他（ ） 本店 支 店 番 支店 口座名義 （カナ） 普 通口 座 番 号 支 停 止 関 ① 支 給 停 止 事 由 発 生 （ 変 更 ） 係 ト その他（ 変 更 年 月 日 変 ② 支 給 停 止 事 由 消 滅 （ 変 更 ） イ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 ロ 所得の高い人と婚姻した。 ハ 法第９条の児童(孤児等)が養育者と養子縁組した。 ニ 法第９条の児童(孤児等)を養育しなくなった。 ホ 法第９条の児童(孤児等)が死亡した。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当しなくなった。 変 更 対 象 者 更 理 番号 保 険 者 番 号 １国保 ２協会けんぽ ３組合健保 ４船員 険 ５日雇 ６共済 ７国保組合 給 変 更 後 者 氏 名 児 支 ※支給額変更 有 無 ⇒ ※親証区分変更 有 無 ⇒ 住 居 の 名 義 人 （ 続 柄 ） 黒枠で囲われた箇所をご記入ください。 変 更 前 受 □育成 □児扶 □親 Ｈ 児童育成手当 認 定 番 号 児童扶養手当 証 書 番 号 （Ｓ・Ｈ 年 月 日生） ひとり親医療 受給者番号 受 給 者 氏 名 （生年月日） 現 変更届 確認 イ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 ロ 所得の高い扶養義務者が死亡した。 ハ 所得の高い配偶者と婚姻を解消した。 ニ 所得の高い配偶者が死亡した。 ホ 法第９条の児童(孤児等)を養育するようになった。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当するようになった。 ） ト その他（ 平成 年 月 日 1 2 3 4 由 上記のとおり変更があったので届け出ます。 平成 年 月 日 （あて先）足立区長 氏名 ㊞ （記名押印に代えて署名することができます。） ） 号 受付 証書 訂･未 □育成 Ｈ 記入例 □児扶 医療証 回･未 □親 審査 □育成 Ｈ 入力 □児扶 □親 Ｈ □育成 □児扶 □親 確認 育成：第9号様式(第15条関係) 児扶：様式第5号の2(第3条の2関係) ひとり親医療：第10号様式の1(第21条関係) ☑ひとり親家庭等医療助成 フ リ ガ ナ 受 給 者 氏 名 （生年月日） 加入保険 住 児童育成手当 認 定 番 号 児童扶養手当 証 書 番 号 花子 （Ｓ・Ｈ ○年 ○月 ○日生）ひとり親医療 受給者番号 足立 所 足立区 （電話） 更 3880-5111 中央本町1-17-1 住 同 居 者 の 氏 名 所 （ 続 柄 ） 変 ※支給額変更 有 無 ⇒ ※親証区分変更 有 無 ⇒ アダチ ハナコ 〒120−8510 現 変更届 □育成 □児扶 □親 Ｈ （ ） 住 居 の 名 義 人 （ 続 柄 ） （ ） 光熱水費の名義人 （ 続 柄 ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 黒枠で囲われた箇所をご記入ください。 （ ） 前 足立区 ご本人と児童の保険証コピーを添付してください。 変 更 前 変 更 後 受 給 者 氏 名 児 童 （ 続 柄 ） （ ） 保険情報を記入。 複数回変更されている場合は、最新の保険情報を記入してください。 （ ） （ ） （ ） （ ） 加 被保険者（名義人）氏名 申請者との続柄 入 足立 花子 本人 保 険 種 別 保 給 事 由 別 居 監 護 住 所 要 件 そ の 他 支払金融機関 保 険 証 記 号 番 号 記号 保 険 者 番 号 １国保 ２協会けんぽ ３組合健保 ４船員 険 ５日雇 ６共済 ７国保組合 支 12345678 9 8 7 4321 番号 6 5 4 3 2 ○○健康保険組合 保 険 者 名 称 変 更 前 変 更 後 事由：障害 遺棄 拘禁 保護命令 別居・同居 住所要件 有・無 該当者： 住 所： その他（ ） 銀行 信用金庫 信用組合 事由：離婚 死亡 遺棄 拘禁 保護命令 別居・同居 住所要件 有・無 該当者： 住 所： その他（ ） 本店 支 店 番 支店 口座名義 （カナ） 普 通口 座 番 号 支 （ ） ① 支 給 停 止 事 由 発 生 （ 変 更 ） ② 支 給 停 止 事 由 消 滅 （ 変 更 ） イ 所得の高い扶養義務者に扶養されるようになった。 イ 所得の高い扶養義務者に扶養されなくなった。 給 ロ 所得の高い人と婚姻した。 ロ 所得の高い扶養義務者が死亡した。 停 ハ 法第９条の児童(孤児等)が養育者と養子縁組した。 ハ 所得の高い配偶者と婚姻を解消した。 変更対象者・・・ご本人とお子様のお名前を記入してください。 ニ 法第９条の児童(孤児等)を養育しなくなった。 ニ 所得の高い配偶者が死亡した。 止☆子どもの医療証をお持ちのお子様でも、加入している健康保険が ホ 法第９条の児童(孤児等)が死亡した。 変わった、すべてのお子様のお名前を記入してください。 ホ 法第９条の児童(孤児等)を養育するようになった。 保険加入認定年月日を記入してください。 関 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当しなくなった。 ヘ 法第９条の児童(孤児等)に該当するようになった。 係 ト その他（ 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 変 更 年 月 日 変 更 対 象 者 変 更 理 ） ト その他（ 1 足立 花子 2 足立 一郎 3 足立 桃子 由 国民健康保険から社会保険に変更になった。 4 足立 次郎 変更の理由を記入 上記のとおり変更があったので届け出ます。 平成 ○○年 ○ 月 ○ 日 （あて先）足立区長 足立 花子 氏名 ㊞ （記名押印に代えて署名することができます。） ） 号
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