様式第９号（第９条関係） 特定医療費（指定難病）受給者証再交付申請書 特定医療（指定難病） 受給者番号 患 者 （ 受 診 者 ） 性 別 ふりがな 生 年 月 日 明 治 氏 名 男 ・ 女 大 正 昭 和 年 月 日 平 成 〒 住 所 ふりがな 保護者 （患者が１８歳未満の場合 記入） 患者との続柄 氏 名 〒 住 所 再交付が必要な理由 １．紛失 ２．汚れ ３．破れ 4. その他（ ） 備 考 私は、上記の理由により特定医療（指定難病）受給者証の再交付を申請します。 平成 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 滋賀県知事 注 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができます。 (患者との続柄 )
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