（様式３） 地域型保育事業実施計画概要書 （１／２） 施設名 （仮称） 実施場所 宇都宮市 実施形態 □直営 □委託（委託先名： ） 志望動機 開所時間 午前 時から午後 時まで 延長保育 時～ 時まで ※午前７時から午後６時までの１１時間開所を基本とする。 定員 （事業所内保育事業 の場合は地域枠） (事業所内保育事業の従 業員枠) ０歳 １歳 ２歳 人 ０歳 人 １歳 ２歳 人 計 人 人 ３歳 人 ４歳 人 人 ５歳 人 計 人 人 （都市計画の区域区分，住宅地からの距離，交通網及び今後の開発計画等を記載すること。 ） 立地条件 事 業 を 実 施 す る 建 物 の 構 造 等 種類 専用建物 ・ 集合住宅 権利関係 自己所有 ・ 賃貸 ・ 戸建住宅 ・ その他（ ） 月額賃料 円 主要用途 ※検査済証または台帳記載証明書に記載されている内容を記載してください。 階数 地上 構造 鉄骨造 耐火状況 階建の ・ 耐火建築物 階 使用延床 面積 ＲＣ造 ・ ・ ㎡ 木造 準耐火建築物 ・ ・ 築年月 その他（ その他 年 ） 月 １．地権者・自治会長（地域の代表者）との調整の実施〔 済 ・ 予定（ 月頃） 〕 設 置 に つ い て 地 ２．その他〔 〕 域住民等との調 ※説明会等の実施経過書（記載例１参照）を添付すること。 整状況 経過書には下記の項目を盛り込み記入すること。 ・説明を行った日，場所 ・出席者 ・説明要旨 ・回答要旨 ・今後の課題等 １．調整の実施〔 済 ・ 予定 （ 月頃）〕 設 置 に つ い て 周 ２．その他〔 〕 辺保育所等との ※説明会等の実施経過書（記載例１参照）を添付すること。 調整状況 経過書には下記の項目を盛り込み記入すること。 ・説明を行った日，場所 ・出席者 ・説明要旨 ・回答要旨 ・今後の課題等 ※ 下記の制限について各担当部署全てに確認し，確認後を記入すること。 ※ 併せて（様式６）法的制限等の事前協議書に下記の担当部署での協議内容を記入すること。 法 令 に □ 建築指導課 基 □ 消防本部 建築基準法 づ 予防課 その他（ ） く □ その他 制限 （ ） 等 〔規制解除等の見通し又は時期〕 総 整 備 に 関 す る 費 用 合 事 業 費 資 設計監理費 千円 建築工事費 千円 外構工事費 千円 敷地造成費 千円 土地取得費 千円 設備（備品）費 千円 その他整備費 千円 運転資金等 千円 計 千円 金 計 画 寄附金 千円 自己資金 千円 市補助金 千円 借入金 千円 合 計 千円
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