北海道ＰＣＢ廃棄物処理事業監視円卓会議委員 生年月日 （ふりがな） 氏 名 性 別 ○を付けてください 男 性 ・ 女 性 （〒 現 住 所 − （年 齢） 職 業 応募用紙 年 月 （満 日 歳） ［平成２７年４月１日現在］ ） ＴＥＬ：（ ） − ＦＡＸ：（ ） − Ｅ-mail： 名 称 （所属の部課又は学部、学科名等の名称まで記入してください。） 勤 務 先 又 は 学 校 名 （〒 − ＴＥＬ：（ ＦＡＸ：（ Ｅ-mail： ） ） ） − − （勤務先以外で、所属している団体がある場合は記入してください。） 所属団体 応募の動機（今回応募した動機・理由について簡潔にお書きください。） これまでに環境問題、環境に関する活動等を行った経験があれば、その期間と内容を記入してください。 活動の期間 年∼ 年 活動の内容
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