受付印
和束町第 4 次総合計画審議会
公募委員申込書
（申込日）平成２７年３月
日
和束町長 様
私は、次のとおり和束町第４次総合計画審議会の公募委員に応募いたします。
ふりがな
氏
名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
性
別
（平成２７年４月１日現在で満
〒
男
歳）
‐
住所
和束町大字
連絡先
小字
番地
（自宅・勤務先・その他（
））
電話（
）
‐
※上記以外に昼間の連絡先がありましたご記入ください。
電話（
）
‐
応募の動機
（用紙が足りな
い場合は、別紙
をつけていただ
いて結構です）
※平成２７年３月１９日（木）午後５時までに総務課へ提出してください。
・
女