宮津市空き家等情報バンクシステム利用登録申込書平成　年　月　日宮津市長　井上　正嗣　様宮津市空き家等情報バンクシステムについて、次の事項を誓約し利用を申し込みます。（１）みやづUIターンサポートセンター事業実施要綱（以下「要綱」という。）に定める趣旨等を理解した上で申込み、また、申込書記載事項に偽りはなく、要綱第９条第２項に規定する要件等を遵守します。（２）当該バンクシステムで得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決してほかの目的で使うことはありません。（３）空き家等を利用することとなった際は、宮津市の在住者、事業者としての自覚を持ち、地域との協調連携に努めます。〒 ■住　所ふりがな ■氏　名申込者 ■生年月日 ■電話番号 ■E-mail 氏　名続柄年齢生年月日２市街地周辺備　考本人家族の状況地域別１農村集落３市街地希望物件備　考物件の入手方法１購入希望価格円２賃貸希望価格円/月備　考 ※申込みされた個人情報は、みやづUIターンサポートセンター事業の目的以外には利用しません。－１－みやづ定住希望者アンケート宮津市では、みやづUIターンサポートセンターを設置し、宮津市内への移住・定住を支援しています。このアンケートは、空き家等情報バンクシステム利用登録者の状況を確認させていただき、より良い情報提供、定住支援施策及び登録後のフォローの実施のために使用します。お手数おかけしますが、ご記入くださいますようお願いします。 ① 移住はいつ頃をお考えですか？今すぐにでも □ １３年後以降 □ ３ □２ □４ ② 定住計画の進捗状況はいかがですか？宮津市内で物件を探している □ １ □２定住先になりえる市町村を探している □ ３ □４１～２年後決めていない丹後地域で物件を探している定住を漠然と考えている ③ 希望される物件は何ですか？　（複数回答可）空き家　（普通の）古民家 □ １ □２平　屋２階建て □ ３ □４農地付き物件倉庫付き物件 □ ５ □６その他　（　） □ ７ ④ 希望される地域条件は何ですか？　（複数回答可）海の近く山林の近く □ １ □２学校の近く（小　・　中　・　高　・　他）農地の近く □ ３ □４病院の近くスーパーの近く □ ５ □６その他　（　） □ ７ ⑤ 移住目的は何ですか？　（複数回答可）定住二地域居住　（週末のみ等） □ １ □２就農希望　（作物名：　） □ 大規模農家 □ ３ □ 自給自足開業　・　開店　（内容：　） □ ５田舎ぐらし □ ４その他　（　） □ ６ ⑥ 移住・定住をしようとするときに問題となる項目は何ですか？　（複数回答可）金銭面就業・就職への不安 □ １ □２家族の理解地域とのコミュニケーション □ ３ □４その他　（　） □ ５ ⑦ その他　ご意見・ご感想・ご希望・ご要望・ご提案等ございましたら記入ください。 ⑧ 情報提供について □ 宮津市からの情報提供のみを希望する丹後地域（宮津市・京丹後市・与謝野町・伊根町）、中丹地域（綾部市・福知山市・舞鶴市）からの情報提供を希望する □ ※このアンケート等に記入された個人情報を上記の市町で共有し、それぞれの市町が定住促進に係る業務に使用することに同意します。 □ 情報提供は希望しない－２－