受 付 : ‐] 民館 平成27年 度 笠岡市中央ノ ム｀ 主催 ・ 自主 講座受講 申込書 7 : : :・ ※楷書で正確 に記 入 して くださ い。 座 言 首 新規 、 ヨ′ NO. (呼 ) 新規 NO. (型 盤綺織 率 :経 験あり (挫 伊 :経 験あり (挫 り 1轟 》 ' ※定員 を超 えた 場合 は,初 めて受講す る方 を優先 し,そ の 他 の 申込者 で 抽 選 し受 講者 を決定 します 。 込 住 所 者》 Ｔ 一 《申 心ヽ りがな 電 話 1 女 ) 年 月 住 所 電 話 笠岡市 ヽ ノ 称 ／ く 篭 日 歳 ヽ ノ 大正 E召 不 □ 平成 *市 外在住 の 方 の み * 勤務先 男 ｒ く 生年月 日 1 ヽ ノ 篭 月」 性 ／ く 氏 ` (ど れかに○) 受講履歴 篭 NO. 自 ′自 一 難 雖︶ ︵ 一 ︶︵ (:][二 l荏 ) 、 、 羽 ヽ 《 希望講座篭》 どちらかにO ‐‐‐‐‐‐‐_‐ ‐‐‐――‐‐‐‐
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