公益社団法人日本整形外科学会御中申込日平成年月日診療所医師賠償責任保険加入依頼書私は、公益社団法人日本整形外科学会の医師であり、募集文書または損保ジャパン日本興亜の公式ウェブサイト（http://www.sjnk.co.jp）に掲載の個人情報の取扱いに同意し、医師賠償責任保険に団体加入します。 STEP 1 下欄すべてにご記入・ご捺印をお願い致します。加入者証送付先会員住所医療施設フリガナご加入確認印・団体構成員確認・個人情報取扱同意印会員氏名生年月日大正性別昭和平成年男月印日生女フリガナ会員住所〒 TEL （）フリガナ医療施設名称医療法人の場合には法人名称も記入してください。フリガナ医療施設住所〒 TEL （）メールアドレス Eメールアドレスをご記入いただいた先生には、日本整形外科学会診療所医師賠償責任保険に関するご連絡を送信させていただくことがあります。同意の上ご記入下さい。日医会員区分 A１経営形態個人有床・無床区分無床基本契約非会員 A１以外法人一人医師医療法人有床 1N その他 ※19 床以下に限ります。 ※日医 A1 会員の方は基本契約のみご加入いただけます。 7,176 円普通契約無床 100A 80,176 円加入型普通契約無床 200A 107,040 円ご希望の型の欄に ○をつけてください普通契約有床 100B 92,368 円普通契約有床 200B 123,320 円その他 STEP 2 無床有床（型）円「診療所医師賠償責任保険加入依頼書」と「預金口座振替依頼書」を 2月20日までに同封の返信用封筒にて郵送ください。ご指定の金融機関口座より3月30日（月）にお引落しいたします。通帳には「DSCイバイホケンリョウ」などと印字されます。 ※口座引落結果の確認につきましては通帳記帳等でご確認ください。＜代理店使用欄＞会員確認入力 CHECK 修正 CHECK