番 (整理階.)2015- 目 履 日 (統計調査員登録用) 年 月 日現在 佛嗜・・匈・――・自・・噛・・曽・―・・・・・・・-1 氏名 生年月日 ふりがな 大正・昭和・平成 』 ユI ?― 写真貼付 年 月 日生 (上半身) 1︱1 ( ×横3cm ・―・・碍曽旬―呻・華聯-―― 電話番号・携帯電話番号 ( ) Fax一有・無 住所 縦4cm 量廉. T 携帯をお持ちの方は記入ください。 ・・噂・―― 《携帯: 》 勤務日 ・曜日 ・時間・勤務地等 仕1の内容 現在の職業 歳) 無職,主婦 会社員(常勤・非常勤) 市職員(嘱託・臨時) パートタイム アルバイト 勤務先電話番号(至急連絡が必要な場合のみ使用します。) ( ) 学生 その他( ) 家一 氏 氏 名 続柄 年齢 名 本 族人 を 構除 く 成一 ご希望に添えない場合もございますので, 統計調査の経験 調査地区の要望あらかじめご了承ください。 無・有 (内容) 希望するエリア 希望しないエリア 自転車の利用 ( 可 ・ 不可 ) 備 考(その他,希望事項・要望等) 紹介者 氏名: 同意書欄 住所: 統計業務の一部を業者に委託することがあります。下記の同意書にサイン又は押印をお願いします。 ー - 同意書 国分寺市長殿 調査の実施のために必要があるときは、統計業務を委託する業者に私の氏名、住所、電話番号の情報を ることに同意いたします。 提供することに同意いたします。 押印又はサイン ー 一 ー ※記載いただいた情報については市での統計調査に関する業務以外には使用しません。 (指導員及び調査員のお互いの連絡先としても使用します。)
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