同意書私たち、参加者本人および保護者（あるいは保証人）は、非営利団体 VIA※主催の Global Leadership & Engagement (GLE) Program に参加するにあたり、別紙「ＶＩＡプログラム参加における規則および同意事項」の趣旨を十分に理解した上で、そこに定められた事項を遵守いたします。また、自己責任の原則のもと、プログラム中に起こりうる事故や災害、疾病等に関して参加者本人の過失によるものについては、参加者本人が責任を負うとともに、ＶＩＡに対し損害賠償を請求しないことをここに同意いたします。年月日プログラム名： Global Leadership & Engagement (GLE) Program プログラム期間：２０１５年２月６日～２０１５年２月１５日氏名：㊞持病やアレルギーがある場合は明記してください：年月日保護者（あるいは保証人）氏名： [学生本人との関係：㊞ ※ ] 保護者（あるいは保証人）住所：〒電話番号： ※ＶＩＡは米国政府内国歳入局により内国歳入法セクション認められている組織である。 ※参加者が２５歳以上の場合は、保護者の捺印は不要。 501(c)(3)に基づいて１９６７年から非営利団体として２０１４年１０月ＶＩＡプログラム参加における規則および同意事項１安全管理に関する自己責任の原則海外におけるプログラムは、日本国内の活動とは異なり、一般的に危険や病気、事故等に遭遇する可能性が高い。それらから自らの安全を守るために、各自が最大限の対策を講じる必要があり、万が一、そのような事態に遭遇した際には、できる限り被害を最小限にとどめ、すみやかに危険から離れることが求められる。ＶＩＡでは、プログラム期間中、参加者の安全を守るための配慮と方策、そしてそれに基づく指導を可能な限り行なうが、参加者は各自が主体的に自覚と責任を持ち、適切な判断と行動をとらなければならない。ついては、ＶＩＡプログラムへ参加される学生は、以下に記された条件を遵守することが必要である。 (i) 出発前に海外旅行保険に加入すること。また、参加者は出発に先立ち、自らの健康状態を十分に把握し、不安や医師の反対がある場合、出発を見合わせなければならない。治療や投薬を受けている場合、または心身の健康状態に留意すべきことがある場合、ＶＩＡのスタッフにその内容を伝えなければならない。 (ii) プログラム期間中、参加者は以下のことを守らなければならない。 • ＶＩＡ規則、スタンフォード大学規則、カリフォルニア州法、及びアメリカ合衆国の法律を遵守すること。 • 年齢に関わらず、飲酒はしないこと。 • 銃の所持、使用はしないこと。 • 自動車・自動二輪車の運転は行なわないこと。 • セクシュアルハラスメントを含む公序良俗に反する行為をしないこと。上記に記された事項を守らない場合、プログラム途中での帰国を命じることがある。その際に発生する帰国費用は参加者が負担する。 (iii) プログラム中、病気や事故により参加者本人が適切な医療判断ができない場合、ＶＩＡのスタッフが、入院や日本への帰国を含めた判断をする。 (iv) プログラム開始前および終了後のアメリカ滞在や旅行に関しては、すべて学生個人の責任のもと行なわれるものとし、ＶＩＡは一切の責任を負わない。２その他同意事項 (i) 参加者の個人情報はVIAのデータベースで管理し、VIAプログラムのスタッフおよび日本同窓生組織 (VIA Japan Alumni Committee) のみで共有される。参加者の許可なく外部へ流用することは決してない。 (ii) プログラム中に撮影された写真や動画は、ＶＩＡのニュースレター、年次報告書、ウェブサイト、ポスター等に使用される可能性があることを理解する。使用を認めない場合は、プログラム開始前までにＶＩＡのスタッフに申し出ること。 (iii) プログラム期間中は、プログラムを離れての外泊はしない。プログラムを離れる必要がある場合は、ただちにＶＩＡのスタッフに相談すること。