様式３－１ 年 月 日 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 芳賀中部上水道企業団企業長 豊田 征夫 （申請者） 住所又は所在地 様 （〒 － ） 商号又は名称 代表者職氏名 印 芳賀中部上水道企業団が行う競争入札（建設工事に係るものを除く。）に参加する資格の審 査を申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約 します。 申請手続 に関する 連 絡 先 部署名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 e メールアドレス 様式３－２ 申請区分 (該当に○) 新規 更新 登録番号 (更新のみ) 事業者区分 (該当に○) 法人 個人 ふりがな 申請者（代表者） 代 表 者 商 号 又 は 名 称 役職名 電話番号 ふりがな 氏名 ＦＡＸ番号 ふりがな 住 所 又 は 〒 所 在 地 登 記 簿 上 （登記簿上の所在地と実際の所在地が異なる場合に記載） の 所 在 地 e メールアドレス ※この欄は契約等の権限を有している者(通常は代表者､権限を委任している場合は受任者)を記入 契約等権限者 代表者又は受任者 ふりがな 商 号 又 は 名 称 役職名 電話番号 ふりがな ( 氏名 ＦＡＸ番号 ふりがな 住 所 又 は 〒 所 在 地 e メールアドレス 大 分 類 コード（ ）営業種目（ ） 大分類 コード（ ）営業種目（ ） コード（ ）業務種目（ ） コード（ ）業務種目（ ） 小 分 類 コード（ ）業務種目（ ） 小分類 コード（ ）業務種目（ ） コード（ ）業務種目（ ） コード（ ）業務種目（ ） 主な取扱品目、業務内容 主な取扱品目、業務内容 取扱メーカー 取扱メーカー ) 営業の概要 ※ ※営業の概要の大分類及び小分類については、別紙業種分類表を参照してください。 様式３－３ 創業年月 外資状況 (該当項目を 選択し、必要 事項を記載) 年 １ 国内資本のみ 一部外国資本 ３ 外国資本のみ （外資国名） （外資比率） 技術関係職員数 上 ２ （外資国名） 常勤職員数 (経営者含む) 年 売 月 創業年月を和暦で記載 事務関係職員数 人 間 額 その他の常勤職員数 人 千円 直前決算時 区分 ％ 常勤職員数計 人 人 ・建設工事に係る売上額を除く ・直近決算時の１２ヶ月間の売上額を記載 利益(欠損)処分 決算後の増減額 合計 Ｂ Ｃ Ａ+Ｂ+Ｃ Ａ 資 本 金 千円 千円 千円 千円 準 備 金 千円 千円 千円 千円 積 立 金 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 自己資本額 次期繰越金 計 流動資産の額 A 千円 流動負債の額 B 千円 千円 千円 流動比率 (A/B)×100 ・流動比率は、小数 流 動 比 率 千円 千円 商号又は名称 ％ 点第一位を四捨五 入 様式４ 平成 委 芳賀中部上水道企業団企業長 任 年 月 日 状 様 委任者（申請者） 〒 住所又は所在地 商号又は名称 代表者氏名 印 私は、下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 〔委任事項〕 （１）入札及び見積りに関すること。 （２）契約の締結及び履行に関すること。 （３）契約の履行に関すること。 （４）代金の請求及び受領に関すること。 （５）復代理人の選任に関すること。 （６）その他（ ） 委任期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 郵便番号 受 ふ り が な 住 所 任 （ 所 在 地 ） ふ 者 り が 商 （名 ふ 受任者印 な 号 称） り 受 職 任 氏 電 が な 者 名 話 FAX 様式５ 営業実績調書（物品） 番号 注 業種大分類（ 文 者 件 名 契約額（千円） ） 契 約 年 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 月
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