平成２７・２８年度国民健康保険野上厚生病院組合 入札参加資格登録申請書提出等について 国民健康保険野上厚生病院組合が発注する物品の製造、販売、役務の提供等の入札に参 加を希望される方は、下記内容により期限内に申請書並びに必要書類を提出して下さい。 記 １、提出期限 平成２７年１月５日（月）から平成２７年２月６日（金）まで 午前９時から午後５時まで（但し、祝祭日、土・日曜日は除く） ＊登録申請用紙は、当病院庶務課での配布の他、国保野上厚生総合病院ホームペー ジよりダウンロードできます。 ２、提出方法 持参又は郵送（最終日の消印有効） ３、申請書宛名 国民健康保険野上厚生病院組合 管理者 寺本光嘉 ４、提出書類 ＊物品購入等入札参加資格登録申請書 １部 ＊希望する資格の種類表（希望する業種に○を記入） ＊納税証明書 その３の３（直近の法人税・消費税等）１部（コピー可） ＊建設、測量コンサルタント業においては国土交通省統一様式添付のこと。 ５、入札参加資格の有効期間（２年間） 平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで。 ＊なお、平成２６・２７年度に登録された方は、今回申請する必要はありません。 ６、提出場所及び問い合わせ先 午前９時から午後５時まで（但し、祝祭日、土・日曜日は除く） 国保野上厚生総合病院事務局 庶務課 〒６４０－１１４１ 和歌山県海草郡紀美野町小畑１９８番地 ℡ ０７３－４８９－２１７８（代） Fax ０７３－４８９－５６３９ URL http://www.nokami-hospital.jp/ № 受 付 印 前年度受付№ 平成２７・２８年度物品購入等入札参加資格登録申請書 国民健康保険野上厚生病院組合において行われる下記物品の購入等（修繕・業務 委託・リース含む）及び建設工事（測量建設コンサルタント等含む）に関する競争入札等 に参加したいので、ここに申請いたします。 平成 年 月 日 国民健康保険野上厚生病院組合 管理者 寺本 光嘉 様 郵 便 番 号 住所（所在地） 申請者 商号又は名称 代表者職氏名 電 話 番 号 F A X 番 号 印 １ 希望する資格の種類等 （希望する業種に○を記入してください。物品内容について、取扱い品目を○で囲み、記載されていない場合は余白部に品目を追記してください。） 資格 の 種類 営 業 品 目 物品の製造等 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 文房具事務用品 用 紙 類 複 写 用 紙 感 光 紙 情報処理用機器 物 品 内 容 文房具、事務用品の全品目 上質紙、中質紙、更紙、封筒等 ＰＰＣ用紙、ＰＰＣ用紙（再生紙） 湿式、乾式 事務用パソコン、周辺機器等 トナーカートリッジ・リサイクルトナー プリンター用トナーカートリッジ・再生トナーカートリッジ 情報ネットワーク用機器 各種コンピュータ、サーバー等（事務用パソコン、周辺機器等は除く。） 事 務 用 機 器 複写機、印刷機、シュッレッダー等 印 章 木印、ゴム印、日付印等 情 報 処 理 用 品 フロッピーディスク、磁気テープ等 楽 器 和楽器、楽譜、レコード、ＣＤ、洋楽器等 教材、教育機器、理科実験器具、実習用機器、視聴覚教育機器、フィルム、教材用映画、保健室用品、保育用教 学 校 教 材 具 運 動 用 品 運動用品、運動器具、武道具、運動衣等 ミ シ ン ミシン、編機等 時 計 ・ 貴 金 属 時計、貴金属、眼鏡等 バッジ・カップ・記念品類 バッジ、トロフィー、金杯、各種記念品等 額 縁 ・ 画 材 各種額縁、画材等 写 真 機 カメラ、映写機、フィルム等 什 器 綱性什器（書庫類、机、いす等）、木製什器（応接テーブル、ソファー等）、家具、移動棚等 厨 房 機 械 器 具 流し台、調理台、調理用機器等 荒 物 雑 貨 家庭金物類、清掃用具・用品、ゴミ袋、石けん・洗剤類、食器類、磁器・ガラス器、紙・繊維製雑貨類、トイレットペーパー等 漆塗物・漆器類 漆塗花瓶、そのた漆器類等 工業用ゴム製品 ゴム・ビニールホース、パッキン類、ベルトゴム・ビニールシート、ゴムマット等 繊 維 製 品 制服、作業服、事務服、白衣、肌着、雨衣、雨具、靴下、軍手、タオル等 寝 具 布団、毛布、敷布等 ベ ッ ト 一般用、医療用 帽 子 制帽、作業帽、運動帽、ヘルメット等 ゴム・皮革製品 革靴、作業靴・安全靴、ゴム長靴、地下足袋、布靴、病院用シューズ、鞄、手袋等 室 内 装 飾 品 じゅうたん、カーテン、ブラインド、簡易間仕切り、どん帳・暗幕、畳等 天幕・ 旗・ 染物 天幕、旗・のぼり・垂れ幕、腕章、選挙用品、染め物等 ２ 希望する資格の種類等 （希望する業種に○を記入してください。物品内容について、取扱い品目を○で囲み、記載されていない場合は余白部に品目を追記してください。） 資格 の 種類 営 業 品 目 物品の製造等 31 32 33 34 35 36 37 家庭用電気製品 自 動 車 自 動 車 部 品 自 動 車 修 理 自 転 車 ・ 雑 車 石 油 製 品 ガ ス 類 そ の 他 38 理化学機械器具 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 工作用機械器具 産業用機械器具 産業用電気機械 通 信 機 械 器 具 農業用機械器具 建設用機械器具 看板・広告宣伝・展示品 56 医療用機械器具 給 排 水・ 塵 埃 処理 機器 アスファルトコンクリート 生 コ ン ク リ ー ト セ メ ン ト ・ 骨 材 コンクリート製品 木 材 鉄鋼・非鉄製品 建 築 金 物 仮 設 資 材 道 路 標 識 物 品 内 容 映像、音響、空調、暖房、家事・調理、照明等 乗用車、貨物車、二輪車、軽自動車、バス等 部品、タイヤ・チューブ、バッテリー、電装品、自動車用品等 自動車修理、車検（工場認証、認定、指定を受けた者に限る。）、板金等 自転車、原付自転車、乳母車、運搬車、車いす等 ガソリン、重油、軽油、灯油、潤滑油等 ＬＰガス（許可業者に限る。）、酸素、高圧ガス、石炭、コークス、木炭等 分析機器（光）、分析機器（クロマト）、分析機器（ガス）、分析機器（その他）、光学機器（顕微鏡・投影機等）、試験 検査機器、環境測定機器、測量機器、基本・誘導量測定機器等 旋盤、ボール盤、研削盤、フライス盤、プレス、切断機、圧延機、機械工具レーザー加工機、溶接機、木工機械等 ボイラー、エンジン、ポンプ、クレーン、コンベア、送風機、冷凍機等 発電機、モーター、自動制御装置、受配電設備、空気清浄機、屋外照明器具、舞台照明器具等 電話交換機、有線放送装置、固定局通信装置、移動局通信装置、情報伝達表示装置等 トラクター、コンバイン、芝刈機等 ブルドーザー・パワーショベル、ロードローラー、杭打機、ミキサー等 水道メーター、漏水防止機、水道用伸縮継手、汚水処理装置、集塵装置、 焼却炉 アスファルト混合物、常温合材、乳剤、タール等 生コンクリート（プラント所有者に限る。） セメント、砕石、再生砕石、砂利、石粉、転炉かす、高炉かす等 ヒューム管、パイル、道路用製品、ブロック等 木材、合板、竹材、丸太、その他木製製品 鋼材、鋼管、ガードレール、ワイヤーロープ・金網、鋳鉄管、ビニール管、電線等 建築金物、大工道具、工具、塗料、ガラス等 組立ハウス、組立式物置、仮設トイレ、仮設用材料等 道路標識、カーブミラー、電照用標識、バリケード等 看板、掲示板・表示板、案内板、広告宣伝用品、展示品等 生体検査機器（心電計、脳波計、内視鏡、超音波診断装置、医療用光学機器等）、検体検査用機器（血液成分分 析、呼気ガス分析等の血液・尿検査機器、遠心分離器等）、治療用機器（人工臓器、透析機器、超音波治療機器、 レーザー・赤外線治療機器、リハビリテーション用機器、ペースメーカー等）、放射線関連機器（Ｘ線撮影・断層装 置、アイソトープ治療機器、磁気共鳴診断装置等）、手術関連機器（麻酔、消毒含む。）調剤器具、看護器具、歯科 用機器等（許可又は届出業者に限る。） ３ 希望する資格の種類等 （希望する業種に○を記入してください。物品内容について、取扱い品目を○で囲み、記載されていない場合は余白部に品目を追記してください。） 資格 の 種類 営 業 品 目 物品の製造等 物 57 58 59 医 療 用 薬 品 衛 生 材 料 防 疫 剤 60 工 61 消防・防災用品 62 63 64 65 66 67 造 園 資 食 品 関 印 製 図 そ の 他 物 業 薬 品 材 係 刷 本 書 品 品 内 容 医家向薬品、家庭薬、ワクチン、医療用酸素、笑気ガス、血清、培地、動物用医薬品（許可業者に限る。） 脱脂綿、ガーゼ、包帯、歯科材料、紙おむつ等（医療用器具、局方品を扱う者のみ許可又は届出業者に限る。） 殺虫剤、殺そ剤、除草剤、農薬等（届出業者に限る。） 塩化第二鉄、苛性ソーダ、硫酸、試薬、工業用ガス、凝集剤、活性炭（再生を含む。）、流出油処理剤等（毒物・劇 物に該当する者を扱う場合は許可を受けた者に限る。） ホース、消防ポンプ、避難器具、救助器具、防火服、化学火薬剤、オイルフェンス、消火器（薬品の詰め替えを含 む。消火器を扱う者のみ届出業者に限る。）、その他消防・防災用品 種苗、樹木、芝、草花、用土肥料、造園石材 茶、インスタントコーヒー、紅茶、砂糖、その他食品 各種印刷 製本、表装 書籍、雑誌、地図等 漁業用資機材、舞台道具及び上記のいずれにも属さない物品 ４ 希望する資格の種類等 役務の提供等 資格の種類 68 広告・宣伝 69 写真・製図 70 調査・研究 71 不動産鑑定 72 情報処理 73 ごみ処理・廃棄物処理等 74 ソフトウェア開発・保守 75 イベント企画 営 業 品 目 76 賃貸借 77 建物管理等各種保守管理 78 運送 79 機械機器（保守・点検・整備） 80 清掃 81 電子出版 82 森林整備・植栽管理・除草 83 リース 84 建設業 85 コンサルタント業（設計管理含む） 86 測量 87 その他（ ） 希望する役務の提供等に○を記入してください。 ※役務の詳細な内容を下記欄に記載してください。 役務内容
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