様 式 第 ４ 号 分 子 科 学 研 究 所 № － 放 射 線 業 務 従 事 承 認 書 (西 暦 20 年 度 ) 20 年 月 日 分 子 科 学 研 究 所 長 殿 機 関 名 代 表 者 職 名 代 表 者 名 職 印 所 在 地 □放射線取扱主任者 □労務管理責任者注 1) 印 (以 下 は 申 請 者 と 異 な る 場 合 の み 記 入 ) 機 関 名 １．当機関所属の下記の者は、法※に定められた健康診断、被ばく線量測定及び教 育 訓 練 を 受 け て い る こ と 、ま た 以 下 の 健 康 診 断 及 び 被 ば く 線 量 の 記 録 に 間 違 い が な く 、 そ の 記 録 を 保 管 し て い る こ と を 証 明 し ま す 。 ２ ．貴 研 究 所 に お い て 下 記 の 者 が「 分 子 科 学 研 究 所 に 派 遣 す る 共 同 利 用 研 究 者 等 の 放 射 線 業 務 従 事 に 関 す る 了 解 事 項 」を 承 諾 の 上 、放 射 線 業 務 に 従 事 す る こ と を 承 認 し ま す 。 ※ 放 射 性 同 位 元 素 等 に よ る 放 射 線 障 害 の 防 止 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 32 年 法 律 第 167 号 ）（ UVSOR の み ） 電 離 放 射 線 障 害 防 止 規 則 （ 昭 和 47 年 労 働 省 令 第 41 号 ） フ リ ガ ナ 姓 氏 名 生 年 月 日 利 用 区 分 提 案 代 表 者 所 属 ・ 氏 名 利 用 期 間 直 近 の 健 康 診 断 前 年 度 の 被 ば く 量 名 職 名 /学 年 性 別 □ 男 □ 女 西 暦 /A.D. E-mail 年 /Y 月 /M 日 /D 放 射 光 ・ 加 速 器 利 用 エ ッ ク ス 線 利 用 □ UVSOR □ 機 器 セ ン タ ー □ 装 置 開 発 室 (STXM, XMCD 利 用 も 含 む ) □ そ の 他 ( 研 究 室 ) (所 属 ) （ 氏 名 ） 研 究 課 題 提 案 代 表 者 (施 設 利 用 )、 ま た は 受 入 教 官 名 （ 協 力 研 究 等 ） を 記 入 し て く だ さ い (当 該 年 度 に お け る 最 初 の 来 所 予 定 日 ) (当 該 年 度 末 日 を 超 え な い こ と ) 自 ２ ０ 年 月 日 至 ２ ０ 年 月 日 □ 異 常 な し □ 異 常 あ り → 異 常 あ り の 場 合 、 結 果 を 添 付 し て く だ さ い 。 当 研 究 所 に て エ ッ ク ス 線 の み を 利 用 す る 者 は 、 空 欄 で も 可 □ 1mSv 未 満 □ 1mSv 以 上 （ mSv） → 健 康 診 断 の 結 果 を 添 付 し て く だ さ い 。 注1) 放射線取扱主任者が選任されていない機関については、健康診断の結果・被ばく線量の記録・教育訓練受講記録を管理 している部署の責任者（労務管理責任者）が記名・捺印してください。 （ 以 下 は 分 子 研 記 入 ） 放 射 線 取 扱 主 任 者 認 定 欄 放 射 線 管 理 責 任 者 下 記 の と お り 認 定 し ま す 。 認 定 内 容 放 射 線 業 務 従 事 者 分 子 科 学 研 究 所 に 派 遣 す る 共 同 利 用 研 究 者 等 の 放 射 線 業 務 従 事 に 関 す る 了 解 事 項 １ 分 子 科 学 研 究 所 に お い て 放 射 線 業 務 従 事 者 と な る 共 同 利 用 研 究 者 及 び 共 同 利 用 研 究 者 に 準 じ る 者（ 以 下「 共 同 利 用 研 究 者 等 」と い う 。）は 、自 然 科 学 研 究 機 構 分 子 科 学 研 究 所 放 射 線 障 害 予 防 規 則 （ 以 下 「 規 則 」 と い う 。） に 従 う も の と す る 。 ま た 、極 端 紫 外 光 研 究 施 設 (UVSOR)を 利 用 す る 共 同 利 用 研 究 者 等 は 、規 則 及 び 自 然 科 学研究機構分子科学研究所極端紫外光研究施設放射線障害予防細則を、エックス線装 置を利用する共同利用研究者は、規則及び自然科学研究機構分子科学研究所エックス 線 障 害 予 防 細 則 に そ れ ぞ れ 従 う も の と す る 。 ２ 分 子 科 学 研 究 所 の 放 射 線 発 生 装 置 等 を 使 用 す る 施 設 に お け る 放 射 線 障 害 の 発 生 を 防止するための管理責任は、分子科学研究所が負うが、共同利用研究者等における放 射線障害の発生を防止するための責任は、各所属機関が負うものとする。また、共同 利用研究者等が被ばくし、治療を必要とする場合、治療は各所属機関の責任において 行 う も の と す る 。 ３ 各 所 属 機 関 は 、 共 同 利 用 研 究 者 等 に 対 し 、 法 令 に 定 め る 放 射 線 業 務 従 事 者 の た め の 健 康 診 断 及 び 保 健 指 導 、被 ば く 線 量 測 定 並 び に 教 育 訓 練（ 分 子 科 学 研 究 所 に お け る 放 射 線 発 生 装 置 等 の 安 全 取 扱 に 係 る 教 育 訓 練 は 除 く 。） を 行 う も の と す る 。 ４ 各 所 属 機 関 は 、 共 同 利 用 研 究 者 等 が 分 子 科 学 研 究 所 に お い て 放 射 線 業 務 従 事 者 と な る こ と に つ い て 適 性 で あ る こ と の 判 定 を 行 う も の と す る 。 ５ 各 所 属 機 関 は 、 分 子 科 学 研 究 所 放 射 線 取 扱 主 任 者 が 求 め る と き は 、 次 の 書 類 を 提 出 す る も の と す る 。 ① 外 部 被 ば く に よ る 線 量 の 測 定 の 結 果 に 関 す る 記 録 ② 実 効 線 量 及 び 等 価 線 量 に 関 す る 記 録 ③ 放 射 線 健 康 診 断 の 記 録 ④ 教 育 訓 練 の 記 録 注 ① と ② に つ い て は 、過 去 の 線 量 の 総 和 と 最 近 6 か 月 の 記 録 の 写 し 及 び ③ に つ い て は 、 最 近 1 年 間 の 記 録 の 写 し を 提 出 す る こ と 。 ６ 共 同 利 用 研 究 者 等 は 、 分 子 科 学 研 究 所 に お い て 放 射 線 業 務 に 従 事 す る 場 合 、 使 用 施設に応じて、個人放射線測定用具（ガラスバッジ等）を各所属機関から持参し、 着 装 す る も の と す る 。た だ し 、持 参 す る 個 人 放 射 線 測 定 用 具 に つ い て は 、次 の 表 の と お り と す る 。 な お 、 ポ ケ ッ ト 線 量 計 に つ い て は 、 分 子 科 学 研 究 所 が 貸 与 す る も の と す る 。 使 用 施 設 使 用 す る 個 人 放 射 線 測 定 用 具 極 端 紫 外 光 研 究 施 設 (UVSOR) γ 線 及 び 中 性 子 用 ガ ラ ス バ ッ ジ 等 極 端 紫 外 光 研 究 施 設 以 外 の 使 用 施 設 Ｘ 線 用 ガ ラ ス バ ッ ジ 等 ※ ※所属機関から持参できない場合は、分子科学研究所より貸出したポケット線量計 で 代 用 す る も の と す る 。 放 射 線 業 務 従 事 承 認 書 の 作 成 ・ 提 出 に 関 し て 1. 承 認 書 作 成 時 の 注 意 事 項 ◎ 代 表 者 職 名 ・ 代 表 者 名 欄 業 務 従 事 者 の 人 事 権 を 持 つ 方 (例 :学 長 , 事 業 部 長 な ど )の 職 名 及 び 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 業 務 従 事 者 が 学 生 の 場 合 は 、 年 次 に 相 当 す る 代 表 者 （ 学 部 生 → 学 部 長 , 大 学 院 生 → 学 科 長 ） ま た は そ れ 以 上 の 職 の 方 に な り ま す 。 ◎ 放射線取扱主任者/労務管理責任者 欄 放射線取扱主任者が選任されていない機関については、健康診断の結果・被ばく 線量の記録・教育訓練受講記録を管理している部署の責任者が記名・捺印すると と も に [労務管理責任者]欄 に チ ェ ッ ク し て く だ さ い 。 ◎ 利 用 区 分 欄 利 用 を 予 定 さ れ て い る 施 設 ・ 研 究 室 を す べ て 記 入 し て く だ さ い 。 ◎ 提 案 代 表 者 所 属 ・ 氏 名 欄 複数の研究課題に関わっている場合は、主に行う研究課題（放射光利用がある場 合 は そ の 課 題 ） の 提 案 代 表 者 /受 入 教 官 の 所 属 ・ 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 。 ◎ 利 用 期 間 欄 開 始 日 ： 当 該 年 度 で 初 め て 来 所 す る 予 定 日 終 了 日 ： 以 下 の う ち 一 番 早 い 日 付 A.所 属 機 関 に お い て 放 射 線 業 務 従 事 者 と し て 登 録 を 消 失 す る 日 B.卒 業 ・ 転 出 等 所 属 機 関 で の 身 分 が 消 失 す る 日 C.当 該 年 度 末 日 (3 月 31 日 ) ◎ 直 近 の 健 康 診 断 欄 直近の電離放射線特殊健康診断の結果を記入してください。当研究所にてエック ス線のみを利用する業務従事者で、且つ所属機関で電離放射線特殊健康診断を実 施 （ 受 診 ） し て い な い 場 合 に 限 り 、 空 欄 で も 構 い ま せ ん 。 ◎ 前 年 度 の 被 ば く 量 「 被 ば く 歴 な し 」 場 合 は 、 [1mSv 未 満 ]に チ ェ ッ ク し て く だ さ い 。 2. 承 認 書 の 提 出 に つ い て 記 入 ・ 押 印 漏 れ な ど の 記 載 不 備 が な い こ と を 再 度 確 認 し て 郵 送 し て く だ さ い 。 提 出 期 限 ： 当 該 年 度 で 初 め て 来 所 す る 予 定 日 の 2 週 間 前 提 出 先 ： 総 務 部 国 際 研 究 協 力 課 ・ 共 同 利 用 係 、 又 は 主 に 利 用 す る 研 究 施 設 （ 放 射 光 と エ ッ ク ス 線 装 置 の 両 方 を 利 用 す る 場 合 は UVSOR） ※ 提 出 が 遅 れ る 場 合 に は 、利 用 す る 研 究 室・施 設 及 び 安 全 衛 生 管 理 室 に ご 連 絡 く だ さ い 。 3. お 問 い 合 わ せ 先 分 子 科 学 研 究 所 安 全 衛 生 管 理 室 放 射 線 部 門 E-mail: [email protected] TEL： 0564-55-7328 ※ 装 置 の 仕 様 や 運 用 状 況 な ど は 、利 用 す る 研 究 室・施 設 に 直 接 お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。
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