症例 4 島根大学病院 放射線科 提示 第73回島根画像診断研究会_2014年11月12日（水）_ホテル宍道湖 症例 70歳代 女性 • 主訴：嘔気・嘔吐 • 現病歴：左下肢脱力にて来院、頭部MRI検査にて、 脳膿瘍を疑い、入院加療を開始した。加療経過 中（約1ヶ月後）に、食欲不振と嘔吐が出現、そ の2日後には構音障害と失調を認めた。 • 既往歴：慢性心不全、心房細動 入院時のMRI 構音障害と失調出現時のMRI • 膿瘍は縮小しています。 構音障害と失調出現時のMRI FLAIR 構音障害と失調出現時のMRI DWI 画像所見のまとめ • 小脳歯状核、延髄や橋の背側にFLAIR高信号域 • DWIでの異常信号は指摘できず 考えられる疾患は？ 脳膿瘍の治療経過 膿瘍の増大あり 膿瘍ドレナージ施行 day9 day20 構音障害 失調出現 嘔気嘔吐 出現 day43 day45 セフトリアキソンナトリウム 2g×2回 バンコマイシン 0.5g×1回 メトロニダゾール 2g • 感染源： – 膿瘍ドレナージ前は人工弁、副鼻腔炎、う歯などが考えられた が有意な菌の検出なし。 – ドレナージの細菌検査では、明かな菌培養なく、染色･培養のし にくい緑色連鎖球菌もしくはグラム陽性の嫌気性菌が疑われた。 メトロニダゾール中止後12日目のMRI 中止後 中止前 診断 メトロニダゾール脳症 Metronizadole-induced encephalitis 脳膿瘍の治療例 • Empiric therapy： – 局所感染と考えられる場合：アンピシリン+セフトリア キソン+メトロニダゾール – 感染性心内膜炎などの血行性感染と考えられる場合：バ ンコマイシン+セフトリアキソン – 外傷後の場合：バンコマイシン+セフトリアキソン • 起因菌判明後： – 抗菌薬を単純化し、その菌のみをtargetに治療。 • 外科的治療： – 外科的ドレナージ。 – 可能なら抗菌剤投与前に、針吸引やドレナージにより培 養を提出。 メトロニダゾール • トリコモナス、赤痢アメーバ、偽膜性腸炎、潰瘍性大腸炎、 ヘリコバクター・ピロリ、嫌気性感染などに使用。 • 微生物のなかで還元されニトロソ化合物（R-NO）に変化、 これが抗原虫・抗菌作用を発揮する。 反応途中でフリーラジカルが生成され、微生物のDNAの二 重鎖を切断し、機能障害を起こすことで、分裂増殖を抑制 する。 • 血液脳関門を通過して脳脊髄液中の治療濃度を達成する。 • メトロニダゾールとその代謝産物は主に尿中に排泄される が、メトロニダゾールは最大60%がグルクロン酸抱合に よって肝での酸化を介して代謝を受ける。 メトロニダゾール脳症 • 累積の量により発症： – 平均投与：1.5g/日、累計21～135g、平均期間79日（中央値28 日） – 投与量2g/日を超えると末梢神経障害や脳症が生じる可能性あり • 症状： – 小脳障害、運動失調、構音障害、痙攣、意識障害、けいれん • 発症機序は不明： – 神経細胞のRNAに結合して蛋白合成を障害、軸索変性（浮腫） を生じる – 小脳のプルキンエ細胞を選択的に障害する – 小脳や前庭システム内のGABA受容体の変調 • 肝障害は増悪因子（肝代謝のため） • 投与中止により通常は数日で軽快する（数ヶ月症状が続くこともあ り） メトロニダゾール脳症の画像所見 • 対称性の異常所見：（何らかの代謝障害を推測させる） – 小脳歯状核、脳梁（膨大部）、中脳蓋、橋、基底核、大 脳皮質下白質 • T2WI/FLIAR 高信号 • 通常増強効果は認めない • DWIは様々 – Vasogenic edema：小脳歯状核 – Cytotoxic edema：内包、前交連、脳梁膨大部 – 予後との関与？ メトロニダゾール脳症の画像所見 • 本症例の異常信号 – Cerebellum：Dentate Nuclei – Medulla：Dorsal Medulla – Midbrain：Tectum Kim E, et.al. AJNR 2007;28:1652-1658 本症例の場合は Kim E, et.al. AJNR 2007;28:1652-1658より 鑑別診断 • 小脳歯状核がT2WIで高信号を示す病態：臨床経過は異なりま すが… – 脳腱黄色腫症：＋皮質脊髄路の異常、小脳萎縮、白内障 – Langerhans細胞組織球症：＋溶骨性病変、下垂体病変 – Wilson病：＋基底核・視床病変、肝硬変 – メトロニダゾール脳症： 脳腱黄色腫症 LCH Wilson病 結語 • 典型的なメトロニダゾール脳症の1例を経 験した。 • 臨床の現場において、メトロニダゾール は意外と使用されている。 • 小脳歯状核に異常所見を見た際は、病歴 も含めて、メトロニダゾールの使用歴を 確認する必要がある。
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