「無侵襲的出生前遺伝学的検査である母体血 cell

「無侵襲的出生前遺伝学的検査である母体血 cell-free DNA 胎児染色体検査（NIPT）の
遺伝カウンセリングに関する研究」に参加する前の自己チェックリスト
※遺伝カウンセリングは遺伝診療科にて行います
氏名(署名)：
以下の 3 項目をすべて満たしていますか？
□ 産婦人科を受診し、超音波検査により赤ちゃんの心拍と出産予定日が確認されている。
□ 遺伝診療科予約電話時の妊娠週数が 8 週 0 日以上 12 週 6 日以下である。
□ 単胎妊娠である。
以下の 3 項目のうちいずれかを満たしていますか？
□ 分娩予定日の年齢が 35 歳以上である。ただし、凍結胚移植による妊娠の場合、採卵時の年齢が 34
歳 2 か月以上である。
□ 以前の妊娠・分娩で赤ちゃんが 13 トリソミー、18 トリソミー、21 トリソミーであったことが確認
されている。
□ 現在妊娠中の赤ちゃんが染色体異常のうち 13 トリソミー、18 トリソミー、21 トリソミーのいずれ
かに罹患している可能性を指摘された。
以下の 10 項目のすべてをご確認の上、ご了解いただけましたか？
□ 予約電話は毎週水曜日 10 時～11 時となります。妊婦さんご自身で、妊娠 8 週 0 日以上 12 週 6 日以
下でご予約下さい。TEL：03－5814－6585
□ 遺伝診療科では、産科的診察はいたしません。
□ 検査についてよくお考え頂くため、遺伝診療科初診時に検査は行いません。
□ 遺伝診療科外来には、必ずご夫婦でご来院いただきます。
□ 今回の無侵襲的出生前遺伝学的検査は、研究の一環で行われています。
□ 研究の目的である数回のアンケートにお答えいただきます。
□ 検査費用は 18 万 5 千円（消費税別）です。
□ 遺伝カウンセリング費用は検査費用とは別途必要になります。
（初診料 8 千円、再診料 4 千円、消費税別）
□ 遺伝診療科初診日前、一週間以内に、おかかりの産科で超音波検査をして下さい。
□ おかかりの産科で、紹介状（診療情報提供書）（当科所定の書式のもの）をもらって下さい。
上記チェックリストをご確認の上、妊婦さんご自身で遺伝診療科外来をご予約下さい。
遺伝診療科初診日は、このチェックリストと紹介元医療機関からの紹介状（診療情報提供書）
（当科所定
の書式のもの）をご持参の上、
「初診受付」で提出し、遺伝診療科初診の手続きを済ませてから、予約時
間の 5 分前に遺伝診療科外来のお部屋前へお越し下さい。

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