1 地（知）の拠点事業（別紙　様式第１号）平成○○年○○月○○日学外連携ボランティア推進室長　殿申請者（所属）○○○○ （職名）○　○　（氏名）○　○　○　○ 平成２６年度千葉科学大学地域志向教育研究経費　申請書申　請　区　分 ○○○○　※公募要領　２．区分及び対象より選択ください取り組みの名 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 称・科目名など ※科目名の場合は、既存の科目なのか開設予定科目なのかを記載ください。所　属氏　名プロジェクト構成員　※地域協働推進費（ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ）の場合に記載申　請　額 ○○○○○千円　※千円未満は切り捨てで記入ください積　算　内　訳備品費・机：@240,000×1個　２４０千円（執行予定額） ※品名（規格）を記載し、単価×数量を記載ください。消耗品費・ﾌｧｲﾙ：@1,000×10冊　１０千円 ※品名（規格）を記載し、単価×数量を記載ください。人件費・正課外活動補助：@1,100×30時間　３３千円 ※業務内容を記載し、単価×時間数を記載ください。謝　金・○○講演：@11,000×2時間　２２千円 ※業務内容を記載し、単価×時間数を記載ください。旅　費・○○○○○（○○○千円×○）　○○○○千円・○○のため○○大学○○視察・千葉市(日帰り)：@6,200×5人　３１千円 ※件名・旅行先を記載し、旅費×人数を記載ください。・○月○日開催○○講演会・テキスト作成：@1,000×100部　100千円印刷製本費会議費・○月○日開催○○セミナー打合せ会議飲食代：@500×10名　５千円通信運搬費・○○資料送付用切手代：@82×○枚×○回　２２千円 ※業務内容を記載し、単価×時間数を記載ください。その他・会場借料（こらっせ）@5,000×１回　５千円 ※件名を記載し、積算内訳等を記載ください。大学教育-１取り組みの概要 ○○○○○○○○○○・・・・ ※「銚子学」「プロジェクト学習」の趣旨を踏まえ、ご記入ください。予想される効果 ○○○○○○○○○○・・・・ ※教育・研究・社会貢献のどの面で改善が図られ、それは「銚子学」「プロジェクト学習」にどう繋がるのか、ご記入ください。取り組みの計画・工程・スケジュールなど ○○月　○○○○ ○○月　○○○○ ○○月　○○○○ もしくは（１）（２）（３） ※　今年度の取り組みを記載ください。この取り組みによって次年度の展開等があれば、追加して記入してください。そ　の　他 ※　特記事項等があればご記入ください。（特記事項等）注．本申請書は、Ａ４縦型、横書き、全体で２・３ページになるようにし、箇条書きで記載するなどして作成願います。【採択後の義務】（ 1 ）経費の使用に当たっては、最少の費用で最大限の効果があがるようにしなければならない。（ 2 ）地域志向教育研究経費の執行状況を、「地域志向教育研究経費支出簿」により推進室に報告しなければならない。また、執行においては伺い起案書、支払起案書、実施報告書を作成し、見積書・納品書・請求書及び領収書等の用途、金額の証明できる根拠資料を添えて提出すること。（ 3 ）平成２７年３月３１日までに「地域志向教育研究経費成果報告書」を推進室に提出しなければならない。（ 4 ）学内外に向けた報告会で報告しなければならない。（ 5 ）本経費は、本事業に直接関係のある活動のみ予算執行することができ、支援期間は平成２７年３月３１日である。大学教育-１