小 学 校 の 先 生 へ 平成２７年度東京都立中等教育学校及び東京都立中学校 入 学 者 決 定 の 報 告 書 の 作 成 に つ い て 東京都立中等教育学校及び東京都立中学校への出願に伴う報告書については、以下により作成くださ るようお願いします。また、都内の小学校に在学している児童については、応募資格を確認の上、入 学願書への公印の押印をお願いします。 問い合わせ先 東京都立白鷗高等学校附属中学校 経営企画室（経営企画室長・入試担当） 電話 ０３－３８４３－５６７８ １ 作成方法 (1) 報告書の作成に当たっては、原則として小学校児童指導要録の記入方法に従うものとする。 (2) 第５学年の欄については、小学校児童指導要録に基づいて記載する。 (3) 第６学年の欄については、第一学期及び第二学期の評価等を十分参考として平成２６年１２月 ３１日現在における児童の評価等を記載する。 (4) 字句を訂正したときは、公印を用いてその旨を明らかにする。 (5) 記載後、記載者の私印及び当該小学校の校長の公印を押す。 ２ 「学籍の記録」欄 (1) 児童氏名・フリガナ 児童氏名は住民票に記載されているとおりに記入する。ただし、住民票において旧字体の漢字で 表記されている場合は新字体の漢字を使用しても差し支えないが、入学願書、受検票、報告書の表 記は統一すること。 （例：澤 ⇒ 沢、邊 ⇒ 辺） (2) 転入学等 小学校に転入学又は編入学した志願者については、転入学等の欄に転入学等の年月及び前在籍校 名を記入する。該当のない場合は、斜線を引く。 ３ 「各教科の学習の記録」欄 (1) 観点別学習状況 小学校学習指導要領に示された各教科の目標に照らして、その実現状況を観点ごとに評価し、Ａ、 Ｂ、Ｃの記号により記入する。この場合、「十分満足できる状況と判断されるもの」をＡ、「おおむ ね満足できる状況と判断されるもの」をＢ、「努力を要する状況と判断されるもの」をＣとする。 (2) 評定 各教科の学習の状況について、小学校学習指導要領に示された各教科の目標に照らして、その 実現状況を総括的に評価し、３、２、１の３段階で記入する。この場合、「十分満足できる状況と 判断されるもの」を３、 「おおむね満足できる状況と判断されるもの」を２、 「努力を要する状況と 判断されるもの」を１とする。 ４ 「総合的な学習の時間の記録（第６学年） 」欄 小学校学習指導要領に示された目標に基づき、第６学年の総合的な学習の時間で行った学習活動及 び各学校が定めた評価の観点を記入した上で、それらの観点について、児童の学習状況の特徴的な事 項を記入するなど、児童にどのような力が身に付いたかを文章で記述する。 ５ 「外国語活動の記録（第６学年） 」欄 小学校学習指導要領に示された目標に基づき、設置者及び小学校が定めた評価の観点を記入した上で、 それらの観点に照らして児童の学習状況の特徴や児童にどのような力が身に付いたかを文章で記述する。 ６ 「特別活動の記録」欄 第５学年と第６学年の特別活動における児童の活動について、内容ごとにその趣旨に照らして十分 満足できる状況にあると判断される場合には、○印を記入する。 ７ 「行動の記録」欄 第５学年と第６学年の各教科、道徳、外国語活動、総合的な学習の時間、特別活動、その他学校生 活全体にわたって認められる児童の行動について、項目ごとにその学年別の趣旨に照らして十分満足 - 1 - できる状況にあると判断される場合には、○印を記入する。 ８ 「出欠の記録」欄 出欠の記録の第５学年の欄には、第５学年の４月１日から３月３１日までの期間について、第６学 年の欄には、第６学年の４月１日から１２月３１日までの期間について記載する。 ９ 「総合所見」欄 児童の成長の状況を総合的に捉えるため、以下のような事項などを記入する。 (1) 各教科や外国語活動、総合的な学習の時間の学習に関する所見 (2) 特別活動に関する事実及び所見 (3) 行動に関する所見 (4) 児童の特徴や特技、学校内外におけるボランティア活動等社会奉仕体験活動、表彰を受けた行為 や活動に関する所見 (5) 児童の成長の状況に関わる総合的な所見 入学願書の生年月日と フリガナを記入 該当のない場合は斜線 必ず記入 一致していることを確認 文章で記述 観点別学習状況の 評価は、Ａ、Ｂ、Ｃの 該当項目に ○印を記入 記号で記入 第６学年は 評定は３、２、１の 第６学年の ３段階で記入 ４月１日から １２月３１日 までの期間 文章で記述 平成２６年１２月３１日以降 私印を押印 学校の電話 「２」で始まる６桁のコード番号を記入 番号を記入 この番号は東京都教育委員会のホームページで確認 ＊トップページの「学校一覧」欄の「平成２６年度東京都公立学校一覧」 →「第２部 学校一覧」の「小学校（学校別）」 フリガナを記入 文章で記述 公印を押印 - 2 - 〈記入例〉 （様式３） ※ 受検番号 報 告 書 （注）①字句を訂正したときは、公印を用いてその旨を明らかにする。 ②※印の欄には記入しない。 学 籍 の 記 録 フ リ 児 童 生 年 各 ガ ナ 氏 名 月 日 教 シン ジュク タ ロウ の 学 習 の 記 観 点 話す・聞く能力 書く能力 読む能力 言語についての知識・理解・技能 社会的事象への関心・意欲・態度 社 会 社会的な思考・判断･表現 観察・資料活用の技能 社会的事象についての知識・理解 算数への関心・意欲・態度 算 数 数学的な考え方 数量や図形についての技能 数量や図形についての知識・理解 自然事象への関心・意欲・態度 理 科 科学的な思考･表現 観察・実験の技能 自然事象についての知識・理解 音楽への関心・意欲・態度 音 楽 音楽表現の創意工夫 音楽表現の技能 鑑賞の能力 図 画 工 作 造形への関心・意欲・態度 発想や構想の能力 創造的な技能 鑑賞の能力 家庭生活への関心・意欲・態度 家 庭 生活を創意工夫する能力 生活の技能 家庭生活についての知識・理解 運動や健康・安全への関心・意欲・態度 体 育 運動や健康・安全についての思考・判断 運動の技能 健康・安全についての知識・理解 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 学 習 活 動 観 点 評 価 月 編 入 学 小学校から転学 男 平 成 １ ４ 年 １ ２ 月 ２ １ 日 生 科 国語への関心・意欲・態度 国 語 年 転入学等 新 宿 太 郎 観 点 別 学 習 状 況 教科 性 別 卒業見込 録 平成２７ 年 ３ 月 卒業見込 外 国 語 活 動 の 記 録 （ 第 ６ 学 年 ） ５年 観 ①コミュニケーション活動への関心・意欲・態度 ６年 ② 外 国 語 へ の 慣 れ 親 し み 点 ③言語や文化に関する気付き ３ ３ ３ ３ 評 定 ５年 ６年 Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ａ Ａ Ａ Ｂ Ａ ①英語を使ったゲームや活動の場面では、自分の思い や考えを相手に分かりやすく伝えようとしていた。 評 ②英語の発音に慣れようとＡＬＴの発音の仕方をまね して何度も繰り返し練習していた。 価 ③世界にはいろいろな文字があることを知り、身の回 りにアルファベットやその他の文字がないか探して いた。 特別活動の記録 内 容 ３ ２ ３ ３ ５年 学 級 活 動 ○ ○ 児童会活動 ○ ○ クラブ活動 ○ ３ ２ ２ ３ （ 第 ６ 学 年 ） ・世界の国々の歴史や文化、生活について調べる活動を通し て、諸外国への理解を深め、我が国の歴史や文化と同様に 他国の文化を尊重しようとする。 ①我が国と関係の深い国々を調べ、テーマを設定する。 ②課題解決を目指して必要な情報を収集し、比較したり、関 連付けたりして考える。 ③調べたことを分かりやすくまとめ、表現する。 ④外国の歴史や文化についての知識を広げ理解を深める。 ①社会科の学習内容を振り返り、我が国を代表する自動車工 業において関係の深い国を調べ、課題を設定できた。 ②日本とアメリカの自動車の構造の違いについて、それぞれ の国土事情や考え方と関連付けながら、その理由について 考えられた。 ③それぞれの国の自動車の特性や優れている点について、そ の違いが分かるように工夫して冊子にまとめられた。 ④国によってそれぞれの考え方があること、またその違いを 互いに尊重し合っていくことが大切であることに気付くこ とができた。 - 3 - 記 録 評 価 ５年 ６年 ○ ○ 責任感 ○ ○ 創意工夫 ○ 思いやり・協力 ○ ○ ○ ○ 基本的な生活習慣 健康・体力の向上 自主・自律 生命尊重・自然愛護 勤労・奉仕 ○ ○ 公共心・公徳心 出席し なけ れば なら ない 日数 出欠の記録 ３ の 公正・公平 ３ ３ 動 項 目 ６年 学 校 行 事 ２ 行 評 価 欠 総 席 日 合 ２０３ １６０ 数 所 ０ ０ 見 ・自分の考えがよく伝わる方法を選び、分かりやす く発表をすることができた。 ・運動会で進行係となり、円滑に進行するよう意欲 的に活動し、責任を果たした。 ・明るく行動的で、みんなと仲良く遊び、他学年の 児童にも慕われている。 ・地域の清掃活動に進んで参加し、他の児童を励ま しながら積極的に活動している。 ・困ったときに多くの友達から助けてもらった。そ れ以来人の失敗や間違いに対しても誠意をもって 接することができるようになった。 上記記載事項に相違ありません。 平成２７ 年 記載者氏名 学校所在地 電 話 番 号 フ リ ガ ナ 学 校 名 校 長 名 学 校 コ ード １ 月 ８日 有 楽 町 子 〒 １６３－８００１ 新宿区西新宿２－８－１ ０３（５３２０）６７４５ ｼﾝｼﾞｭｸﾁｭｳｵｳ 新宿区立新宿中央小学校 東 京 花 子 ２ ０ ４ ９ ９ ０ （注） 学校コード欄には、都内の公立学校のみ公立学校統計調査に 使用する６桁の番号を記入する。 私印 公印 御注意ください □児童氏名、性別、生年月日に間違いはありませんか。 パソコンで複数の報告書を作成する際、性別と生年月日を他の児童のもののまま変更するのを 忘れてしまう場合があります。 □作成年月日は平成２６年１２月３１日以降ですか。 平成２６年１２月３１日現在における児童の評価等を記載するので、それ以前に報告書を作成 することはできません。 □学校番号は記載されていますか。 （公立学校のみ） 東京都教育委員会ホームページ 学校一覧 平成 26 年度 東京都公立学校一覧（平成 26 年 10 月更新） http://www.kyoiku.metro.tokyo.jp/toukei/26kouritsu/26mokuji.htm 中の 「第２部 学校一覧」の「２ 小学校（学校別） ・・・エクセル形式」で調べることができます。 □押印漏れはありませんか。 記載者の私印と校長の公印の両方が押印されていることを確認してください。 □訂正がある場合、校長私印と公印で正しく訂正されていますか。 訂正箇所を二重線で消し訂正事項を記入し、校長私印を押印します。 余白に「○○字削除 ○○字加入」と訂正字数を明示し、公印を押印します。 ＜例＞ 校長私印（記載事項に重ならないように押印） 私 印 私 印 私 印 公 印 公 印 余白に削除・加入字数を明示 校長公印（ 「校長名」の公印とは別に押印） - 4 -
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