とう り よう けい かく あん しょうがいじ しえん りよう けいかく あん サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（セルフプラン） りようしゃ しめい 相模 太郎 しょうがい し ○○○○○○○○○○ えん く ぶ ん 利用者氏名 じゅきゅうしゃ ばんごう しょう 受給者証番号 障害支 援区分 せいねん が っ ぴ ○ 生年月日 しょうわ へいせい ねん がつ にち 昭和・平成 ○○年○○月○○日 へいせい けいかく さ く せ い び 計画作成日 ねん がつ にち 平成 ○○年○○月○○日 【記入例】 日中活動・共同生活援助 さくせい ほ じ ょ し ゃ しょめい 印 作成補助者署名 ほんにん か ぞ く 相模 太郎 ど う い しょめい 本人（家族）同意署名 印 支援者等が作成の補助をした場合の署名。※自署の場合のみ押印不要 げんざい せ い か つ じょうきょう か だ い しょうらい き ぼ う １．現在の生活状況と課題について せ い か つ じょうきょう ち ょ う き もくひょう ２．将来希望する生活状況について（長期目標） グループホームで生活をしており１人暮らしを目指しているが、１人暮らしを いずれは地域のアパートで１人暮らしがしたい。 するための能力が身についておらず、まだ不安がある。 現在の職場で働き続けたい。 疲れがたまると体調が悪くなったりして仕事に影響が出ることがある。 り よ う し え ん しえん こうもく ばんごう ３．これから利用したい支援 きょたくか い ご 支援項目(番号) りゆう しん た い か い じ ょ □①居宅介護（身体介助） きょたくか い ご びこう 理由・備考： じ えんじょ □②居宅介護（家事援助） きょたくか い ご 在いざ 宅たく 支えし 援ん かい じかん つき じかん かい じかん つき じかん かい じかん つき じかん 1回 時間 □③居宅介護（通院介助） きょたくか い ご 1回 時間 りゆう □⑥同行援護 こうどう え ん ご □⑧重度障害者等包括支援 たんきに ゅうしょ かい □⑩地域定着支援 □⑪その他（ ） せいかつ か い ご じ り つ く ん れ ん （ せ い か つ ・ き の う ） つき じかん 月 時間 にち 月 日 た っ ゅ □⑫生活介護 □⑬自立訓練（生活・機能） 日に しゅうろういこうしえん しゅうろう け い ぞ く し え ん がた がた ち 中 □⑭就労移行支援 ■⑮就労 継続 支援 A型 ・Ｂ型 う 活かつ じ ど う はったつ し え ん い り ょ う がた じ ど う はったつ し え ん □⑯児童発達支援 □⑰医療型児童発達支援 動どう ほ う か ご とう ほいくしょとうほうもんしえん 家族が見ても具体的に何をするか分かり、目標達成したかどうか 支えし □⑱放課後等デイサービス □⑲保育所等訪問支援 判断できる目標、できるだけ実現可能な内容を記載してください。 援ん た □⑳その他（ ） きょうどうせいかつ え ん じ ょ し せ つ にゅうしょ し え ん 居き ■㉑共同生活援助 □㉒施設入所支援 住じ りょうよう か い ご しゅくはくがた じ り つ く ん れ ん □㉓療養介護 □㉔宿泊型自立訓練 支う し た 援え □㉕その他（ ） じかん 1回 時間 これから利用したいサービスの内容と理由を記入してください。 訪問看護や地域活動支援センター等も対象となります。 つき ち い き ていちゃく し え ん □⑨短期入所 かい びこう 理由・備考： じゅうどしょ うがいしゃとうほうかつしえん □⑦行動援護 月 時間 月 回 どうこうえんご じ ゅ う どほうもん か い ご 月 時間 つき つ う い ん と う じょうこう か い じ ょ □④居宅介護（通院等乗降介助） □⑤重度訪問介護 かいすう １回 時間 月 時間 短期目標を解決した積み上げの結果として実現 できる目標を記載してください。 つういん かいじょ か りよう じかん 利用時間または回数 りゆう びこう 理由・備考： ⑮ 平日の日中に施設に通所して検品作業に取り 組み、収入を得たいため。 ょ ゅ つき にち つき にち つき にち つき にち 月 ２３ 日 月 日 月 日 りゆう びこう 理由・備考： １人暮らしをするにはまだ不安があり、１人 暮らしをするための能力を身に付けるため。 ㉑ 月 ３１ 日 ん き ぼ う せいかつ む ほんにん と く た ん き もくひょう たっせい じ き ４．希望する生活に向けた本人の取り組みについて（短期目標と達成時期） 掃除や洗濯、金銭管理等が１人でできるよう世話人に支援してもらう。半年後には1人でできるようになり、1年後には１人暮らしの準備を始められるようにし たい。 通院を継続し、体調の管理をできるようにする。1年後には無理なく働けるようになりたい。 とう り よう けい かく あん しょうがいじ しえん りよう けいかく あん しゅうかん けいかく ひょう サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案（週間計画表） 月 火 か すい 水 木 もく きん 起床・朝食 起床・朝食 起床・朝食 起床・朝食 起床・朝食 洗濯・身支度等 洗濯・身支度等 洗濯・身支度等 洗濯・身支度等 洗濯・身支度等 出勤 出勤 出勤 出勤 出勤 就労継続支援Ｂ 型 「○○事業所」 就労継続支援Ｂ 型 「○○事業所」 就労継続支援Ｂ 型 「○○事業所」 就労継続支援Ｂ 型 「○○事業所」 就労継続支援Ｂ 型 「○○事業所」 帰宅 帰宅 帰宅 帰宅 帰宅 げつ 4:00 金 ど にち 起床・朝食 起床・朝食 昼食 昼食 土 日 【記入例】 日中活動・共同生活援助 しゅうた ん い い が い 週単位以外のサービス 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 2週間に1回ほど○○病 院に通院している。 17:00 18:00 19:00 夕食・ＴＶ 居住者と談話等 夕食・ＴＶ 居住者と談話等 夕食・ＴＶ 居住者と談話等 夕食・ＴＶ 居住者と談話等 夕食・ＴＶ 居住者と談話等 夕食 夕食 入浴 入浴 入浴 入浴 入浴 入浴 入浴 就寝 就寝 就寝 就寝 就寝 就寝 就寝 20:00 21:00 22:00 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 土日は単独での○○ （地名）や○○方面へ 買い物に行っている。 計画に基づいた1週間の生活状況の全体を把握できるようできるだけ具体的に記入してください。 週単位以外のサービスについては隔週・不定期に利用しているサービスや医療機関への受診状況 なども記入してください。サービス外の内容（買い物等）を記入しても構いません。 学生時代の友人と不定 期でカラオケやボーリ ングに行くことがあ る。
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