＜別紙＞ ※ 記入する前に必ずお読みください。身体検査実施の注意事項岐阜県健康福祉部健康福祉政策課《医療機関の方へ》本書持参者は、岐阜県職員等採用試験の受験者です。つきましては、この身体検査書により、本人の身体検査を実施してくださるようお願いします。 ○ 内科系の診療科での実施をお願いします。 ○ 身体検査終了後は、検査書を密封のうえ本人に交付してください。 ○ 検査料は、すべて本人（受験者）負担とします。《受験者への注意事項》１あらかじめ本人記入欄（太線の枠内部分）を各自で正確に記入してください。記入漏れがないように確認してください。２県立病院等は、それぞれに健康診断日が定められ、また健康診断書の交付は１週間後というところが多いので、事前に問い合わせ、早めに手続きを進めてください。３身体検査書は密封のまま面接当日提出してください。 ◎ 公的医療機関（なるべく下記の機関等で受診してください。）ア国・公立病院（診療所を除く。）イ国民健康保険団体連合会立病院ウ日赤病院（診療所を除く。）エ厚生（医療）農業協同組合連合会立病院オ公立学校共済組合立病院【照会先】岐阜県健康福祉部健康福祉政策課 ℡ ０５８－２７２－８２６０ (直通 ) ０５８－２７２－１１１１（内線２５１７）【参考】岐阜県内で受診される方の公的医療機関は、次のとおりです。 ○ 県立病院岐阜県総合医療センター (旧：岐阜病院） ○ ℡ ０５８－２４６－１１１１多治見病院 ℡ ０５７２－２２－５３１１下呂温泉病院 ℡ ０５７６－２５－２８２０国立・市町村立等病院・国立病院等岐阜大学医学部附属病院、国立病院機構長良医療センター・市町村立等病院市民病院、国保病院等・一部事務組合立病院郡上中央病院 ○ その他公的病院・日本赤十字社岐阜赤十字病院、高山赤十字病院・岐阜県厚生農業協同組合連合会岐北厚生病院、久美愛病院、中濃病院、東濃厚生病院、西美濃厚生病院、揖斐総合病院、高山厚生病院・公立学校共済組合東海中央病院身体検査書試験名試験区分＊氏名昭和生年月日間接Ｘ年月聴力力年ﾌｨﾙﾑ番号№ ．（矯正．）左．（矯正．）影見 ○心拡大の有無無・有（血無・有（）圧最高値）最低値ＧＯＴ IU 糖ＧＰＴ IU 検 γ-GTP IU 往日）脈拍の異常肝機能月所聴力の異常拍既直接撮右無・有（脈・＊線日生平成視＊ □男 □女受験番号－ ± ＋尿蛋白－ ± ＋潜血－ ± ＋症（消化器、循環器、呼吸器、神経系などの異常）その他の診察所見総合所見１．就業の可否公務員としての業務遂行に必要（可・否）２．就業上の注意事項な注意事項があれば記入してください｡上記のとおり検査しました。平成年月日所在地医療機関名医師名（注）＊印と裏面（太線の枠内）は受験者本人が記入してください。別紙の身体検査実施の注意事項を必ず読んでください。（診療科名）印（注）受験者本人が検診を受ける前に、下記の質問にお答えください。裏面 □の中には該当するものにゝ印を付けてください。 (ふりがな) □男生年月日氏 □女名昭和年月日生平成（現住所 Ⅰ 郡県市あなたの現在の健康状態はどうですか。 □ 非常によい □ 普 □ 病気にかかっている通体身格長．（病名又は症状 Ⅱ 歳）体㎝重．発病した時期㎏年月）身体に何か障害がありますか。 □ ない □ ある・あればどういうことですか。（）・身体障害者福祉法による障害等級に該当していれば記入してください。（ Ⅲ 級）既往症がありますか。 □ ない □ ある・あれば下の欄に病名その他を記入してください。 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 病名又は症状病気した時期年（満病気した期間 Ⅳ 月日年歳）ごろ（満約日約月日歳）ごろ日年（満月歳）ごろ約ツベルクリン反応が陽転した（はじめて陽性とわかった）のはいつごろですか。年月日ごろ（当時満上記のとおり相違ありません。平成年月日氏名歳）日日