《治療歴①》（今までの治療について） ID ✾今まで不妊治療をされた事はありますか？ 氏名 □ ある □ なし 「ある」と答えられた方はどのような検査をされましたか？ □ 子宮頚癌検査 （西暦 年 月） □ 異常なし □指摘あり（ ） □ 子宮卵管造影 （西暦 年 月） □ 異常なし □指摘あり（ ） □ 子宮鏡 （西暦 年 月） □ 異常なし □指摘あり（ ） □ 精液検査 （西暦 年 月） □ 異常なし □指摘あり（ ） □ その他 （西暦 年 月） □ 異常なし □指摘あり（ ） ( ) ✾不妊期間 約 年 か月 年月 （医療機関名） 治療内容 ① 西暦 年 月 （ ） □ □ □ □ タイミング治療 （ 回） 人工受精 （ 回） 体外受精・顕微受精（詳細は別紙記入してください） その他 ② 西暦 年 月 （ ） □ □ □ □ タイミング治療 （ 回） 人工受精 （ 回） 体外受精・顕微受精（詳細は別紙記入してください） その他 ③ 西暦 年 月 （ ） □ □ □ □ タイミング治療 （ 回） 人工受精 （ 回） 体外受精・顕微受精（詳細は別紙記入してください） その他 ④ 西暦 年 月 （ ） □ □ □ □ タイミング治療 （ 回） 人工受精 （ 回） 体外受精・顕微受精（詳細は別紙記入してください） その他 KPｔ治療歴①150106 《治療歴②》（体外受精の経験がある方）＊わかる範囲で結構です。 年月 （西暦） 採卵 or 凍結胚移植 *採卵の場合 刺激方法 採卵数 受精方法 受精数 ＩＤ： 氏名 *凍結胚移植 の場合 胚移植（ET)段階 凍結 移植個数 （再凍結） 個数 判定 例 2014 年 9 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 ８ 個 体外・顕微 ６ 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day ３ 胚 ・胚盤胞 １ 個 例 2014 年 12月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day ３ 胚 ・ 胚盤胞 １ 個 1 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 2 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 3 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 4 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 5 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 6 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 7 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 8 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 9 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 10 年 月 採卵 凍結胚移植 刺激・自然周期 個 体外・顕微 個 ﾎﾙﾓﾝ補充周期 自然周期 Day 胚 ・ 胚盤胞 個 個 + ・ - 備考 ４ 個 + ・ - 個 + ・ - 胎のうが見えた KPt治療歴（体外受精の経験のある方へ）150106
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