グランマーブル バレンタインギフト承り書 （太枠の中をご記入ください） ご 依 頼 人 様 ご住所 〒 TEL ふりがな お名前 様 お名前 ご住所 お 届 け 先 ① 様 ＴＥＬ 〒 ■フォンダンショコラ （ ）本 ■Loveマーブル （ ）本 ■メイプルキャラメル（ ）本 ご注文商品 ■フォンダンショコラ ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■Loveマーブル ＆ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■メイプルキャラメル ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（5枚） （ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（10枚）（ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（20枚）（ ）箱 日時指定 □ 月 日 （ 時～ 時 ） □ 指定なし 商品代金 送料 お名前 ご住所 お 届 け 先 ② 備考 様 ＴＥＬ 〒 ■フォンダンショコラ （ ）本 ■Loveマーブル （ ）本 ■メイプルキャラメル（ ）本 ご注文商品 ■フォンダンショコラ ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■Loveマーブル ＆ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■メイプルキャラメル ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（5枚） （ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（10枚）（ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（20枚）（ ）箱 日時指定 □ 月 日 （ 時～ 時 ） □ 指定なし 商品代金 送料 お名前 ご住所 お 届 け 先 ③ 備考 様 ＴＥＬ 〒 ■フォンダンショコラ （ ）本 ■Loveマーブル （ ）本 ■メイプルキャラメル（ ）本 ご注文商品 ■フォンダンショコラ ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■Loveマーブル ＆ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■メイプルキャラメル ＆ ｸﾙｰﾄ５枚ｾｯﾄ（ ）ｾｯﾄ ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（5枚） （ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（10枚）（ ）箱 ■ｸﾙｰﾄｼｮｺﾗ（20枚）（ ）箱 日時指定 □ 月 日 （ 時～ 時 ） □ 指定なし 商品代金 送料 備考 【通信欄】 ※GM使用欄 代引手数料 コレクト 受付日 ￥ お支払金額 銀行振込 店舗名 ご入金予定日 ￥ 領収済 ・ 未 / 担当者 お振込名義人
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