記入例 提出日を記載 様式第１号（第７条関係） 平成２７年○○月○○日 佐渡市長 様 児 童 ク ラ ブ 入 会 申 請 書 佐 渡 一 郎 保護者氏名 ㊞ 該当する児童クラブ 下記児童を児童クラブに入会させたいので、誓約書を添えて申請します。 を○で囲む ※いずれかを○で囲んでください。 (両 津 ・ 両 津 吉 井 ・ 相 川 ・ 高 千 ・ 佐 和 田 ・ 金 井 ・ 新 穂 ・ 真 野 ・ 小 木 ・ 羽 茂 ・ 赤 泊 児 童 ク ラブ） ふ り 児 が 童 な 氏 名 学校名・学年・組 佐 渡 太 ○○ 小学校 性 郎 ○ 男 別 ○ 組（新年度の学年で記入する） 〒952-＊＊＊＊ 佐渡市千種２３２番地 自宅住所・電話 電話 緊急時連絡先 女 ○○年 ○ ○ 月 ○ ○ 日 生 生年月日 学年 ・ ○○ − ○○○○ 二人以上利用の 事故・疾病の場合即連絡が取れる方の氏名及 兄弟・姉妹 場合は有 び電話番号を記載（携帯電話番号でも可） の申請の有無 有 ・ 無 具体的に児童クラブ利用時間に保護者が家庭にいない状況を記載 申請理由 例）父は何時∼何時、母は何時∼何時まで仕事により日中家庭にいない為 家庭の状況 氏名 続柄 同居の家族 佐 渡 一 郎 父 佐 渡 花 子 母 ○○株式会社 渡 二 郎 TEL 時間17:30 会社及び 生年月日 を記載す ○○株式会社 学校等の 時間17:00 電話番号 る。 佐 勤務先（帰宅時間） ・学校学年等 生年月日 ○○保育園 弟 を記 載す る。 申請児童以外 の家族を記入 氏 主として迎えに来る方 （ 同居 家族以 外の 場合 記入） 金 井 児童の健康状態について、特に 記しておきたいこと 例：発熱するとひきつけを起こす 名 花 実 住 所 佐渡市吉井２３２番地 続柄 祖母 TEL ○ ○ − ○○○○ 例）小児ぜんそく。アトピー。アレルギー（どのようなア レルギーか詳細に記載） ※ 本申請書及び誓約書は継続利用を希望する場合は、毎年度提出してください。 該当する利用クラブを ○で囲む ※ 運営の都合上申請内容について、学校に連絡をする場合がございますのでご了承ください。 様式第２号（第７条関係） 誓 約 書 両津・両津吉井・相川 下記の児童が 高千・佐和田・金井・新穂 児童クラブ入会を希望するにあたり、下記事項 真野・小木・羽茂・赤泊 について遵守いたします。 利用したい期間、時間を記入する。 記 １ 通年の場合：平成 27 年 4 月 1 日∼平成 28 年 3 月 31 日 利用時間：利用しない項目は斜線を引く 利用期間及び時間 利用期間 平日（祝日を除く） 土曜日 長期休み（春、夏及び冬休み） 利用時間 Ｈ２７年４月１日 平 ∼ 日：授業終了後から Ｈ２８年３月３１日 １８時 土曜日：午前８時から 月にどれくらい利用するかも 長期休み： 希望利用時間 記入する。（毎日利用や、長期 まで まで ８ 時から １８ 時まで 休みのみ利用など） ２ 事故又は疾病の場合 ⑴ 児童クラブ活動中の事故又は疾病の場合は、職員と保護者が綿密な連絡をとり、必要な措置を 講じる。 ⑵ 児童クラブ活動以外の事故は、保護者の責任とする。 ３ 児童クラブのきまり及び指導員の指示に従います。 ４ 次の各号の一に該当するに至った場合は、直ちに退会又は利用を中止させることを了承します。 ⑴ 申請事由が虚偽であった場合 ⑵ 申請事由が消滅した場合（対象児童でなくなったとき） ⑶ 児童への個別的又は集団的指導に支障があるとき（他の児童に悪影響を及ぼすような行為をし たとき） ⑷ 提出日を記載 正当な理由なく利用料を滞納したとき 平成○○年○○月○○日 佐渡市長 甲斐 元也 様 保護者 住所 佐渡市千種２３２番地 氏名 佐 渡 一 郎 ㊞
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![学童保育所減免申請書 [PDF文書ファイル : 71KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007351185_1-369bb5720d3f9622c984d46ba09e74b6-250x500.png)
