【記入例】 保育所入所申込書（１ページ目） 第１号様式（第２条関係） （あて先） 寒 川 町 長 保育所入所申込書（兼児童台帳） 平成 ２６年 １２月 ２６日 申込者（保護者） 住所 寒川町宮山１６５ 寒川町宮山１６５－ １６５－１－５ さむかわ さむかわ たろう 寒川 太朗 氏名 寒川 自 宅 0467-74-1111 電話 携帯：父 090-1234-5678 携帯：母 090-9876-5432 印 寒川 ふりがな 次のとおり、保育所への入所を申込みます。 なお、申込みにあたり世帯状況及び所得状況等を公簿等により確認することに同意します。 ふりがな さむかわ さむかわ みやこ 生 年 月 日 性 別 年齢（4月1日現在） 平成 23年 12月 12日生 男 ・ 女 歳 3 寒川 宮子 入所 氏名 寒川 児童 ふりがな さむかわ さむかわ くらみ 生 年 月 日 性 別 年齢（4月1日現在） 平成 25年 4月 4日生 男 ・ 女 氏名 寒川 歳 1 寒川 倉美 市・区 （希望理由） 家に近いから 第１希望 こやと保育園 こやと保育園 寒川 町・村 必ず通所できる 希望する 市・区 （希望理由） 通勤経路にあるから 保育所のみ記入 第２希望 なかぜ愛児園 愛児園 なかぜ 通勤経路にあるから 寒川 町・村 保育所 してください。 市・区 （希望理由） 通勤経路にあるから 第３希望 おおまがり保育園 おおまがり保育園 寒川 通勤経路にあるから 町・村 希望期間 平成 ２７年 ４月 １ 日 から 平成 年 月 末 日まで（年度内 ・ 就学前） ●居宅外労働には・・・ 入所理由① ☑ 居宅外労働 □ 居宅内労働 □ 妊娠・出産 □ 疾病・障がい 会社員等のお勤めの他、自営に 父・母 □ 家族の病気看護等 □ 災害復旧 □ 求職活動 □ 就学 よる大工等（現場に赴く）も含 （ ） □ 虐待・ＤＶのおそれ □ その他（ ） まれます。 ●居宅内労働には・・・ ☑ 居宅外労働 □ 居宅内労働 □ 妊娠・出産 □ 疾病・障がい 入所理由② 内職をはじめとした、自営によ 父・母 □ 家族の病気看護等 □ 災害復旧 □ 求職活動 □ 就学 る自宅や専用オフィス等での仕 （ ） □ 虐待・ＤＶのおそれ □ その他（ ） 事が含まれます。 ☑ 自宅で保育している（誰が･･･ 母 ） □ 職場に連れて行く（誰が･･･ ） 入所児童の □ 個人・親類に預けている（氏名 続柄 ） 保育の状況 （記入時の状況） □ 保育施設等に預けている（施設名 ） 第３子（倉美） 倉美）出産に 出産に伴い育児休暇を 育児休暇を２年間取得したが 年間取得したが、 したが、平成２７ 平成２７年 ２７年４月４日より復職 より復職 しなければならないが、父も母もフルタイム勤務 もフルタイム勤務のため 勤務のため日中保育 のため日中保育することは 日中保育することは難 することは難しいため、 しいため、 入所希望の しなければならないが、 具体的内容 入所を 入所を希望する 希望する。 する。 箇条書きでも構いませんので、 平成２６年１月１日以降に寒川町内に転入した場合のみ記入してください。 必ず記入してください。 平成２６年１月１日現在の住所 都 道 府 県 市 区 町 村 平成２７年１月１日現在の住所 都 道 府 県 市 区 町 村 ※ 不足書類（ 有 ・ 無 ） □就労証明書（父・母・祖父・祖母・その他（ ））□診断書等（父・母・祖父・祖母・その他（ ）） 記 □就労申立書（父・母・祖父・祖母）□課税証明書（父・母・祖父・祖母）□その他 復職証明書・在学証明書・介護申立書・（ ） 入 入所年齢 兄弟入所の有無 平成26年度市町村民税額 階 層 平成27年度市町村民税額 階 層 し な し 父 円 標準 父 円 標準 な い あ り 歳 母 円 短 母 円 短 で 認定区分 上 その他 その他 保育料 円 円 保育料 名 下 (幼稚園 名) その他 その他 さ 下 名 号 計 円 円計 円 円 い 1/4㌻ ࠙ঠධࠚࠉಖϡᡤධᡤ⏦ನ᭩ᜠ࣭ᜡ࣮࣌ࢪ┠ ԯ ࠉ ࠉ ༵ ࠉ ࠉ ࠉ ಖ ࠉ ϡ ࠉ ࡢ ࠉ ࠉ ⏝ ࠉ ࢆ ࠉ ᚲ ࠉ ो ࠉ ࠉ ࡍ ࠉ ࡿ ࠉ ⌮ ࠉ ⏤ ࡘ ࠸ ࡚ ႐⏝ᙧែ ܇ṇ♫ဨ‽♫ဨࠉڧҜႠࠉڧࠉࢺࣂ࣭ࣝࢺ࣮ࣃڧෆλ ڧὴഥ♫ဨ࣭ዎlj♫ဨዎljᮇᜨᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡲ࡛ ົඛྡ ᲢఇᲣƞljƔǘՠʙ Ⴑৠ␒ྕ ƞljƔǘՠʙ ົඛఫᡤᐇၯົࡋ࡚ࡿሙᡤ ݊߷ထܷޛᲫᲰᲰ ݊߷ထܷޛᲫᲰᲰᲧ ᲫᲰᲰᲧᲯᲧᲯ ᴗົෆᐜ λᩃᝣሁƷ λᩃᝣሁƷҵբދ ͤҜႠࡢሙྜ ᗑӂྡ⛠ᜨ ࠉࠉᲯࠉ᪥ࠉࠉ᭶ࠉᲬᲬࠉ᪥ ᑵປ᪥ᩘ ኚ๎ົᜨࢺࣇࢩڧไࠉڧ௦ไࠉࠉ௦ࠉࠉᐇാࠉࠉࠉࠉ ᅵ᭙᪥ࡢฟᜨࡾ࠶܇ࠉࡋ࡞ڧڧẖࠉڧၨࠉࡢࡑ܇ ኪࡢົᜨࡾ࠶܇ࠉࡋ࡞ڧᆆᗘᜨᡵᲫଐᆉࡇࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ ᑵ ὀͤ▷ົࡢሙྜࡣࠊࡑࡢࢆঠධ ࠉ ປ ᑵປ ᖹࠉ᪥ᜨ Ჲ ᲪᲪศࡽ ᲫᲱ ᲪᲪศ ᐇാࠉᲲ ࠉ ᅵ᭙᪥ᜨ Ჲ ᲪᲪศࡽ ᲫᲱ ᲪᲪศ ᐇാࠉᲲ ≧ ࠉ ࡿ࠸࡚ࡋڧࠉ࠸࡞࠸࡚ࡋ܇ ἣ ༢ఏୡ௵ ࠉэࠉ࠸ࡘࡽࠉࠉࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉࠉ᪥ ࠉэࠉࡇࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ ࠉэࠉᡠࡿணᐃࡀࠉࡿ࠶ڧࠉ࠸࡞ڧᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ᅝ ࠙⏘๓⏘ᚋఇᬤࡢᮇࠚ ࠉᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡽᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡲ࡛ ࠙ϡඣఇᴗࡢᮇࠚ ⏘๓ᚋఇᬤ ࠉᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡽᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡲ࡛ ϡඣఇᬤ ࠙▷ʠົࠚ ࠉڧ⏝ࡋ࡞࠸ࠉ ࠉڧ⏝ࡍࡿэົᜨࠉࠉࠉࠉࠉࠉศࡽࠉࠉࠉࠉࠉࠉศࡲ࡛ ฟ⏘ணᐃ᪥ ᖹᡂ ࠉࠉᖺ ࠉࠉ᭶ ࠉࠉ᪥ ศፔணᐃ၄ ዷፎ࣭ฟ⏘ ධ၄⏤ᜨ ධ၄ᮇᜨᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡽᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ ᑐ͵ ڧಖઔ͵ᮏேࠉࡢࡑڧẶྡᜨࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉಖઔ͵ࡢȶᜨࠉࠉ ྡ ၰࡀ࠸ྡ ࣭ ၄ྡ ೫၄ᅇᩘᜨᖺࠉࠉ᪥᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉ᪥ ઔ ၰ ධ၄ᮇ ᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ᝬᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ ࡀ ࠸ ᡭᖒ¬ ڧఏయၰᐖ͵ᡭᖒࠉࠉǝࠉࠉ✀ࠉڧ⒪ϡᡭᖒڧᜯࠉڧᜰࠉ ڧƝ⚄ၰᐖ͵⚟♴ᡭᖒࠉࠉࠉǝࠉڧҜWᨭ་⒪হƝ⚄೫၄ ⅏ ⅏ᐖⓎ⏕᪥ ᖹᡂ ࠉࠉᖺ ࠉࠉ᭶ ࠉࠉ᪥ ᪧ┠ ᖹᡂ ࠉࠉᖺ ࠉࠉ᭶ ࠉࠉ᪥ ᪧ ᐖ ⅏ᐖ≧ἣ ᑵᏛ┠ⓗ ᑵᏛሙᡤ ڧ೫ಙไࠉࡢࡑڧࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ ᑵᏛ᪥ᩘ ᑵᏛ ᑵᏛ ᑵᏛ᪥ᩘ ͤࡑࡢࡢሙྜ ࠉࠉࠉࠉ᪥ࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉࠉ᪥ ᐇᑵᏛࠉࠉࠉ ᑵᏛ ᖹࠉ᪥ᜨࠉࠉࠉࠉࠉࠉศࡽࠉࠉࠉࠉࠉࠉศ ᅵ᭙᪥ᜨࠉࠉࠉࠉࠉࠉศࡽࠉࠉࠉࠉࠉࠉศ ᐇᑵᏛࠉࠉࠉ ᜲ ݒⓎ⏕ᮇ ᖹᡂ ࠉࠉᖺ ࠉࠉ᭶ ࠉࠉ᪥ ࡀᝳᝳᝳࠉࠉࠉࠉᝳᝳᝳࠉࠉࠉࠉ ᝄ ᚅ ≧ἣᜨ ৫ ࠙ঠධࠚࠉಖϡᡤධᡤ⏦ನ᭩ᜢ࣮࣌ࢪ┠ ࠉࠉୡᖏࡢᵓᡂဨࡣࠊධᡤඣjࢆ၆࠸ࡓྠᒃ͵ࡍ࡚ ධᡤඣjࢆ၆࠸ࡓྠᒃ͵ࡍ࡚ࢆঠධࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ ධᡤ ົඛ࣭ ᗣ≧ែ ⏕ᖺ᭶᪥ ᖺᔻ ᛶู ༊ศ Ặࠉࠉࠉྡ ඣj ࡢ Ꮫᰯ¬ࡢྡ⛠ ȶ ӻዲ࣭ӻ ఇƞljƔǘՠʙ ƞljƔǘՠʙ ݊߷ų ༵ ଯԧ࠰உଐ ဏ ఇƞljƔǘ ݊߷ųٽஒ ӻዲ࣭ӻ ఇƨƹƨɧѣင ƨƹƨɧѣင ݊߷ų ଯԧ࠰உଐ ڡఇƨƹƨ ݊߷ųᑶ܇ ӻዲ࣭ӻ ƓƓƧƏܖݱఄ Ω ࠰உଐ ဏ ƓƓƧƏܖݱఄ ݊߷ųɟʂ ୡ ݊߷ų ᖏ ݊߷ų ӻዲ࣭ӻ ஊLjǍǍLJᚨ LjǍǍLJᚨ ࡢ ݊߷ųշɤᢹ ᅑ༵ ଯԧ࠰உଐ ဏ ஊLjǍǍLJ ᵓ ݊߷ų ӻዲ࣭ӻ ஊLjǍǍLJᚨ LjǍǍLJᚨ ᅑ ଯԧ࠰உଐ ڡஊLjǍǍLJ ᡂ ݊߷ųշ܇ ဨ ӻዲ࣭ӻ ࠉ ࠉ ӻዲ࣭ӻ ˰ൟᅚɥƷɭ࠘ƕီƳǔئӳưNjŴӷɟƷܼދƴ˰ǜư ࠉ ࠉ ƍǔئӳƸᚡλƠƯƘƩƞƍŵݼіƠƯƍǔئӳሁƸŴ ӻዲ࣭ӻ ࠉ ࠉ ᛆ࢘ƢǔƷ੩ЈNj࣏ᙲƴƳǓLJƢŵ ఫᒃࡢ≧ἣ ڧᣢᐙྡ̿ேᜨࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ܇ᐙᐙଔᜨࠉ࠺ࡕࣥຓࠉࠉ ⏦ڧਣ୰ ⏕άಖઔࡢ≧ἣ ཷ܇ȕࡋ࡚࠸࡞࠸ ཷڧȕ୰ᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡽಖઔ࿔ጞ ࡾࡦڧ०ᐙᗞ э ڧẕᏊᐙᗞࠉ∗ڧᏊᐙᗞ э ♽∗ẕ¬ࠉྠڧᒃࠉูڧᒃ ̬Ꮛ૰ምܭƷᨥ ƷЙૺƓǑƼλ ୡᖏࡢ≧ἣ ڧႣ፧ࠉࠉڧႣ፧๓ᥦูᒃڧ༠એ୰ࠉڧਚ୰ࠉࠉڧᮍ፧ࠉࠉڧṚู ݙ௹Ʒᨥƴ̅ ᡛᡇƷӧᏡࣱƷƋǔʴƸŴ ဇƠLJƢŵ ƢǂƯᚡλƠƯƘƩƞƍŵ Ⓨ⏕ᖺ᭶᪥ᜨᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ ೖ ೖࠉࠉࡾ ܇ ∗܇ẕ ∗ڧ᪉♽∗ ∗ڧ᪉♽ẕ ڧẕ᪉♽∗ ڧẕ᪉♽ẕ ࡢࡑڧࠉࠉࠉࠉ ࠉࠉ࠼ ܇ ∗܇ẕ ∗ڧ᪉♽∗ ∗ڧ᪉♽ẕ ڧẕ᪉♽∗ӷއƷئӳƸᚡλƷ࣏ᙲƸƋǓLJƤǜŵ ڧẕ᪉♽ẕ ࡢࡑڧࠉࠉࠉࠉ ᪉ ထϋ˰נƸဪעLJưŴထ˰נٳƸ܌LJ ἲ ೖ᪉ἲ ܇తࠉ܇ࠉࢡࣂڧҜయతࠉڧᚐṌࠉڧႱతࠉࡢࡑڧࠉࢫࣂڧࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ ưᚡλƠƯƘƩƞƍŵ ♽ ∗ ẕ ≧ ἣ ȶࠉ Ặࠉࠉࠉྡ ų݊߷ų ݊߷ųշɤᢹ ∗᪉ ♽∗ ݊߷ųշ܇ ♽ẕ ų݊߷ų ų᭗ࡈų ᭗ࡈųշӫǨ շӫǨᧉ ẕ᪉ ♽∗ ᭗ࡈųշ፦ ♽ẕ ų᭗ࡈų ᖺᔻ ಖϡ࡛ࡁ࡞࠸⌮⏤ ⌧ࠉࠉఫࠉࠉᡤࠉูͤᒃࡢሙྜ ᑵປ࣭࣭ഢ᪉ ࡑࡢࠉࠉࠉࠉࠉ ᑵປ࣭࣭ഢ᪉ ࡑࡢࠉࠉࠉࠉࠉ ᑵປ࣭࣭ഢ᪉ ų᩺ޢჄ᩺ࠊޢ ࡑࡢࠉࠉࠉࠉࠉ ᑵປ࣭࣭ഢ᪉ ų᩺ޢჄ᩺ࠊޢ ࡑࡢࠉʼᜱࠉࠉ ᕼᮃ᭶ධᡤฟ᮶࡞ࡗࡓሙྜ ⏦ڧನࡳࢆྲྀࡾୗࡆࡿࠉ⏦܇ನࡳࢆȵȶࡍࡿ ܇ಖઔ͵ࡀᐙ࡛ಖϡࡍࡿ܇ࠉ∗ڧẕࠉࡢࡑڧࠉࠉࠉ ᛐӧ̬ٳᏋᚨȷ࠷ᆐ ڧᏊࡶࢆೳࢀ࡚ᑵປࡍࡿڧࠉ∗ڧẕ ࠉࠉࠉ᪥ טሁƴλטƠƨئӳǍ ڧᐙ᪘࣭०ᡉࡀಖϡࡍࡿẶྡࠉࠉࠉࠉࠉࠉȶࠉࠉࠉ ࠉࠉࠉ᪥ Ꮛδ˞ಅǛࡨᧈƠƨئ ӳƸŴƝᡲዂƘƩƞƍŵ ܇৶ྍእಖϡয࣭ᗂ⛶ᅬ¬ᅨࡅࡿ ࠉᲯࠉ᪥ ධᡤࢆᚅࡘሙྜࡢಖϡ≧ἣ ࠉযྡࠉŨţš̬Ꮛט Ũţš̬Ꮛࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉט ڧϡඣఇᴗࢆᘏ࿇ࡍࡿڧࠉ∗ڧẕ ᖹᡂࠉࠉࠉᖺࠉࠉࠉ᭶ࠉࠉࠉ᪥ࡲ࡛ ࡢࡑڧලయⓗ ৫
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