ITI Membership Registration Form

ITI Membership Registration Form
グレーの項目は必ずご記入（選択）ください。
お申込み日
姓/名（漢字）
姓/名（アルファベット）
20
年
月
姓
名
Last Name
First Name
男
性別 / 肩書
女
Dr.
Prof.
年
月
日
Mr.
Ms.
学位（PhD, SSD, MD,他）
生年月日
19
勤務先
書類等の送付先
トリートメントガイド
ご自宅
英語
ブック言語
日
日本語
ご所属先
勤
務
先
ふりがな
住所
ご連絡先
〒
TEL（市外局番を含む）
FAX（市外局番を含む）
ふりがな
ご
住所
〒
自
宅
ご連絡先
TEL（市外局番を含む）携帯電話も可
メールアドレス（PC のみ）
FAX（市外局番を含む）
@
ログインパスワード
（ ITInet 用）半角英数 4-10 文字
ITI Study Club 登録希望
教育
第 1 希望
（
歯科医師
）第 2 希望（
歯科技工士
）第 3 希望（
歯科衛生士
）
医科医師
その他
はい
いいえ
紹介者
ITI の定款、規約と ITInet の使用規約の確認の上、承諾いたします。
頂いた個人情報は、個人情報保護法にしたがって管理いたします。
2015 年度 ITI Membership 年会費
入会月
2015
年度分
会費
2月入会
3月入会
4月入会
5月入会
6月入会
大学院生
2015年度のみ
CHF 350.00 CHF 320.83 CHF 291.67 CHF 262.50 CHF 233.33 CHF 204.17 CHF 175.00
日本円
￥
2015
2016
年度分
会費
(10%off)
2015
2016
2017
年度分
会費
(15%off)
日本円
日本円
1月入会
43,411
￥
39,793
￥
36,175
￥
32,558
￥
28,940
￥
25,323
￥
21,705
CHF 630.00 CHF 577.50 CHF 525.00 CHF 472.50 CHF 420.00 CHF 367.50 CHF
￥
￥
－
CHF 892.50 CHF 818.13 CHF 743.75 CHF 669.38 CHF 595.00 CHF 520.63 CHF
－
78,139
￥ 110,697
￥
71,627
￥ 101,472
￥
￥
65,116
92,247
￥
￥
58,604
83,023
￥
￥
52,093
73,798
￥
－
￥
45,581
64,573
￥
－
*1 CHF（スイスフラン）= JPY 124.03（円）2014 年 12 月 8 日現在。引落し時の為替レートによって日本円の金額は変動致します。
ご利用頂けるカードの種類
入会について

会期は、ご入会日より同年 12 月 31 日までとなります。7 月以降ご入会
の場合は、入会期間を自動的に次年度までとさせていただくため、
ご入会月から翌年 12 月までの会費を請求いたします。

お支払い頂いた会費の有効期間満了後は、翌年 1 月 1 日から 12 月 31 日までが会期となり、自動更新
を希望されたメンバーは、毎年 11 月に翌 1 年分の年会費が自動的に課金されます。

入会時ならびに更新時には、複数年度の会費をまとめてお支払い頂くことにより、年数に応じたディス
カウントが適用されます。

大学院生（35 歳未満）の方は、所属大学発行の在学期間が記載された英文の在籍証明書（原本）を、
入会申込書に添付してご郵送下さい。35 歳以上または証明書添付が無い場合は、一般メンバーとして
お取り扱いさせて頂きます。また、更新毎に在籍証明書が必要となりますので自動更新を選択しても無
効とさせていただきます。
退会について

会期の途中で退会された場合、残月数の会費の返却はございません。

退会の際は、退会を希望される年の 11 月下旬までに事務局へご連絡下さい。
会員のベネフィット
 ご入会日以降に発行される ITI Treatment Guide が毎年送付されます。
（日本語版あり）
 ITI の会誌 Forum Implantologicum が定期的に送付されます。
（日本語版あり）
 日本国内および世界中の ITI Study Club ミーティングへの参加が可能となります。
 ITI 主催の国内外のイベントや学会にディスカウント価格にてご参加いただけます。
 ITI net （メンバー専用ポータルウェブサイト）にて、世界中から寄せられる最新情報収集、文献や症例の検索、
並びに日本語でのメンバー間でのソーシャルネットワーキングの構築が出来ます。
 Section Japan 事務局が会員登録や年会費のお支払いを代行するため、入会手続きが簡単です。
Phone: 0120-338-755
ITI Section Japan
Fax: 0120-605-048
E-mail: [email protected]
http://www.iti-japan.org
ITI Membership 2015 (2016/2017)
注意：この用紙でお支払い頂く会費は、2015 年 1 月 1 日～2015 年 12 月 31 日の年会費となります。
2 年分、3 年分をまとめてお支払い頂くと 10%-15%のディスカウントが適用されます。
Visa
Master
JCB
American Express
Diners Club
■Card holder’s name / カード名義人（カードに書いてあるとおり御記入下さい）
■Card number / カード番号（大きくはっきりと御記入ください）
■Expiry date / 有効期限（カードに記載されているとおり御記入下さい）
■Verification Code / クレジットカード認証コード
（Amex はカード表面、番号右上の 4 桁、その他はカード裏面署名欄に印字の番号の下 3 桁）
■Amount due / 金額 (該当金額を○で囲んで下さい。日本円は為替レートにより変動致します)
2015 年度
CHF 350.00 （約 43,441 円）
2015 & 2016 年度（10% off, CHF 70.00 ディスカウント）
CHF 630.00 （約 78,139 円）
2015, 2016 & 2017 年度（15% off, CHF 157.50 ディスカウント）
CHF 892.50 （約 110,697 円）
*大学院生（35 歳以下、要英文在籍証明書添付）
CHF 175.00 （約 21,705 円）
■**Automatic Payment / 自動更新（いずれかを○で囲んで下さい）
Yes / 希望する
No / 希望しない
*大学院生は、毎年証明書を提示する必要があるため自動更新は選択不可となり、会期途中のご入会でも会費は一律となります。
**ご利用するカードによっては海外でのご利用に制限があるため、自動更新ができない場合がございます。
Name （ローマ字）
Date / 日付
氏名（日本語）
Signature / 署名
ITI Section Japan
Phone： 0120-338-755 E-mail: [email protected]
www.iti-japan.org/

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