第 10 号様式 煙 火 打 上 げ 届 出 書 仕 掛 け 年 池田市消防長 月 日 殿 届出者 住 所 (電話 番) 氏 名 打上げ 予定日時 仕掛け 打上げ 場 所 仕掛け 年 年 煙 火 の 種 類 及 び 数 量 消 日 日 時 時 分から 分まで 立入禁止の 方 法 周 囲 の 状 況 目 月 月 印 cm 玉 打 cm 玉 個 個 上 cm 玉 cm 玉 個 個 げ 仕掛け cm 玉 火薬使用量 個 基 g 的 火 設 備 打上げ 仕掛け に直接従事 する責任者氏名 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 備考 1 法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す ること。 2 打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。 3 ※印の欄は記入しないこと。
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