第 10 号様式
煙 火
打 上 げ
届 出 書
仕 掛 け
年
池田市消防長
月
日
殿
届出者
住 所
(電話
番)
氏 名
打上げ
予定日時
仕掛け
打上げ
場
所
仕掛け
年
年
煙 火 の 種 類
及
び
数
量
消
日
日
時
時
分から
分まで
立入禁止の
方
法
周 囲 の 状 況
目
月
月
印
cm 玉
打
cm 玉
個
個
上
cm 玉
cm 玉
個
個
げ
仕掛け
cm 玉 火薬使用量
個
基
g
的
火
設
備
打上げ
仕掛け に直接従事
する責任者氏名
※ 受
付
欄
※ 経
過
欄
備考
1 法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入す
ること。
2 打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
3 ※印の欄は記入しないこと。