様式１つくばセンターマルシェ出店申込書つくばセンター地区活性化協議会会長下記のとおり，つくばセンターマルシェの出店を申し込みます。なお，申込みにあたっては，募集要領に記述してある各種事項を十分に理解し，遵守します。ふりがな氏名住所〒連絡先（電話番号）印 Mail ※審査結果をメール若しくはＦＡＸでお送りしますので，必ずメールアドレス若しくはＦＡＸ番号を記入してください。店舗名出店の理由出店期間出店期間及び出店日日時出店時間販売するものをすべて記入してください。記入が無いものは販売できません。販売物様式１形態店舗の形態デザイン（該当する形態に○を付けてください。）ワゴン販売型テント等設置型幅店舗規模ｍ併設型 × その他（奥行き）ｍ (車両の大きさ幅 cm × 奥行き cm) (テントの大きさ幅 cm × 奥行き cm) 店舗の形態やデザインがわかる写真を添付してください。なお，色彩が分かるようにしてください。（下記枠内に収まらない場合は別紙でもかまいません。）正面配置図様式１案内版やテーブル等設置する可能性がある物品名，数量，規格を記入してください。またすべての物件の写真等を別添で添付してください。（様式の指定は無し）物品名数量規格（大きさ）設置する物品出店したいエリア（第一希望）に○を付けてください。出店希望エリアエリア１（中央公園）エリア２（センター広場）エリア 2 を希望する者は，電源板の使用の有無に○を付けてください。電気の利用の有無使用する使用しない車両の乗り入れを希望するものは，希望の有無に○を付けてください。乗り入れを希望するものは，車検証のコピーを添付してください。車両総重量希望する希望しない ※車検証の車両総重量の欄に記載 kg されている数値を記載すること。車両乗入の希乗り入れの理由（乗り入れを希望する理由を記入してください）望物品の搬入・撤去の方法及び営業時間外の保管箇所について記入してください。なお，市が指定する保管場所への保管を希望する物品がある場合にはその旨を記述してください。物品の管理様式１公共空間を使用することを踏まえ，地域貢献に関する取組について考えを記述してください。地域貢献店舗を営業する上で，現在許可を得ているもの又は出店までに許可を得るものをすべて記入してください。また，許可書のコピーを添付してください。現在取得している許可営業許可等出店までに取得する許可その他なにかありましたら，自由に御記入ください。その他平成誓約年月日書私は，つくばセンターマルシェへの出店を申し込むにあたり，応募資格を遵守していること，また，出店者として選定された場合は募集要領記載事項を遵守することを誓約いたします。署名：印