様式１ つくばセンターマルシェ 出店申込書 つくばセンター地区活性化協議会会長 下記のとおり，つくばセンターマルシェの出店を申し込みます。 なお，申込みにあたっては，募集要領に記述してある各種事項を十分に理解し，遵守 します。 ふりがな 氏名 住所 〒 連絡先（電話番号） メール 印 ※審査結果をメールでお送りしますので，必ずメールアドレスを記入してください。 店舗名 出店の理由 出店期間 出店期間及び 出店日 日時 出店時間 販売するものをすべて記入してください。記入が無いものは販売できません。 販売物 様式１ 形態 店舗の形態 デザイン （該当する形態に○を付けてください。） ワゴン販売型 テント等設置型 幅 店舗規模 ｍ (車両の大きさ 併設型 × 奥行き ｍ 幅 cm × 奥行き cm) (テントの大きさ 幅 cm × 奥行き cm) 店舗の形態やデザインがわかる写真を添付してください。なお，色彩が分かるよ うにしてください。 （下記枠内に収まらない場合は別紙でもかまいません。 ） 正面 配置図 様式１ 案内版やテーブル等設置する可能性がある物品名，数量，規格を記入してくださ い。またすべての物件の写真等を別添で添付してください。 （様式の指定は無し） 物品名 数量 規格（大きさ） 設置する物品 出店したいエリア（第一希望）に○を付けてください。 出店希望エリ ア エリア１（中央公園） エリア２（センター広場） エリア 2 を希望する者は，電源板の使用の有無に○を付けてください。 電気の利用の 使用する 有無 及び 電源を使用する場合は 電源の容量 使用しない Ａ（アンペア） その容量を記入してください 車両の乗り入れを希望するものは，希望の有無に○を付けてください。 乗り入れを希望するものは，車検証のコピーを添付してください。 希望する 希望しない 車両乗入の希 乗り入れの理由（乗り入れを希望する理由を記入してください） 望 物品の搬入・撤去の方法及び営業時間外の保管箇所について記入してください。 なお，市が指定する保管場所への保管を希望する物品がある場合にはその旨を記 述してください。 物品の管理 様式１ 店舗の特徴やアピールポイントについて考えを記述してください。 店舗の特徴 店舗を営業する上で，現在許可を得ているもの又は出店までに許可を得るも のをすべて記入してください。また，許可書のコピーを添付してください。 現在取得している許可 営業許可等 出店までに取得する許可 その他なにかありましたら，自由に御記入ください。 その他 平成 誓 約 年 月 日 書 私は，つくばセンターマルシェへの出店を申し込むにあたり，応募資格を有することを 誓約いたします。 署名： 印
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