４ストミニバイク走行会参加申込書 ◆参加日 2015 年 2 月 20 日（金） ◆パス受け取り e‐mail アドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※ パス、誓約書、共済会用紙、スケジュール車両通行証は PDF データをメールにてお送りさせていただきます。プリントアウトしてご使用下さい。（チーム員への転送可能です。）車両通行証提示入場ください。 ※ e‐mail アドレスをお持ちでいない方には書類を郵送でお送りさせていただきます。 ◆参加チーム名 ◆参加車両（DE 耐！参加の手引きに沿った車両製造メーカーベースモデル名用意ください。）年式排気量年 ◆参加ライダー（TRMC‐S/ＳＭＳＣ会員 No. 記入第１ﾗｲﾀﾞｰﾌﾘｶﾞﾅﾗｲﾀﾞｰ氏名生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ氏名生年月日ﾗｲﾀﾞｰ日歳非会員7,000円年氏名月日歳非会員7,000円ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．生年月日年氏名月日歳非会員7,000円ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ． TEL 第5 月ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．ﾌﾘｶﾞﾅ第4 年ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ． TEL ﾗｲﾀﾞｰ非会員7,000円ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．ﾌﾘｶﾞﾅ第３）ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ． TEL ﾗｲﾀﾞｰ cc 場合非会員料金 TEL 第２タイヤメーカー生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ年日歳非会員7,000円ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．氏名月ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ． TEL 生年月日 ◆ピットクルー（TRMC‐S 会員 No. 記入場合非会員料金氏名年月日歳）氏名ＴＲＭＣ－ＳＮｏ． ◆代表者連絡先非会員５00円ＴＲＭＣ－ＳＮｏ．非会員５00円受理書送付先（e‐mail アドレスをお持ちの方はご記入の必要はございません）〒 ‐ 住所ﾌﾘｶﾞﾅ氏名 TEL ‐ ‐ FAX 携帯 ‐ ‐ e‐mail ‐ ‐ ※TRMC‐S 非会員の方の暫定 MS 共済会費（ライダー7,000 円、ピットクルー500 円）は受付時にお支払いください。 ※誓約書はプリントアウトして、必ず捺印をしてから当日の参加受付にてご提出ください。誓約書提出無場合一切走行 ※未成年者方親権者印鑑証明書を誓約書と共にご提出下さい。 ※非会員の方は当日暫定共済会に入会していただきます。暫定共済会費\7,000 と印鑑を必ずお持ちください。【参加申込み先】ＦＡＸにてお申し込みください。パスを e‐mail にてお送りさせていただきます。ツインリンクもてぎ４走行会事務局申込先：ＦＡＸ０２８５－６４－０２０９問い合わせ先：０２８５－６４－０２００