お申込書 (PDF/123KB)

４ストミニバイク走行会参加申込書
◆参加日
2015 年
3 月 6 日（金）
◆パス受け取り e‐mail アドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＠＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※ パス、誓約書、共済会用紙、スケジュール車両通行証は PDF データをメールにてお送りさせていただきます。
プリントアウトしてご使用下さい。（チーム員への転送可能です。）
車両通行証提示
入場ください。
※ e‐mail アドレスをお持ちでいない方には書類を郵送でお送りさせていただきます。
◆参加チーム名
◆参加車両（2015DE 耐！参加の手引きに沿った車両
製造メーカー
ベースモデル名
用意ください。）
年式
排気量
年
◆参加ライダー（TRMC‐S/ＳＭＳＣ会員 No. 記入
第１
ﾗｲﾀﾞｰ
ﾌﾘｶﾞﾅ
場合非会員料金
ﾗｲﾀﾞｰ
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
氏名
歳
月
No.
日
歳
/ 非会員7,000円
ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．
生年月日
年
ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．
氏名
月
No.
日
歳
/ 非会員7,000円
ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．
生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
第5
日
/ 非会員7,000円
年
ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．
TEL
ﾗｲﾀﾞｰ
No.
生年月日
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾗｲﾀﾞｰ
月
ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．
TEL
第4
/ 非会員7,000円
年
ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾗｲﾀﾞｰ
No.
生年月日
TEL
第３
）
ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．
TEL
第２
cc
ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．
氏名
タイヤメーカー
年
ＴＲＭＣ－Ｓ/SMSC Ｎｏ．
氏名
月
No.
日
歳
/ 非会員7,000円
ＭＦＪﾗｲｾﾝｽＮｏ．
TEL
生年月日
◆ピットクルー（TRMC‐S 会員 No. 記入
場合非会員料金
氏名
年
月
日
歳
）
氏名
ＴＲＭＣ－ＳＮｏ．
◆代表者連絡先
非会員５00円
ＴＲＭＣ－ＳＮｏ．
非会員５00円
受理書送付先（e‐mail アドレスをお持ちの方はご記入の必要はございません）
〒
‐
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
TEL
‐
‐
FAX
携帯
‐
‐
e‐mail
‐
‐
※TRMC‐S 非会員の方の暫定 MS 共済会費（ライダー7,000 円、ピットクルー500 円）は受付時にお支払いください。
なお、印鑑を必ずお持ちください。
※誓約書はプリントアウトして、必ず捺印してから参加受付にてご提出くだ
提出無場合一切走行
※未成年者方親権者印鑑証明書を誓約書と共にご提出下さい。
ツインリンクもてぎ
４
走行会事務局
ＦＡＸにてお申し込みください。
申込先：ＦＡＸ０２８５－６４－０２０９
パスを e‐mail にてお送りさせていただきます。
問い合わせ先：０２８５－６４－０２０６

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