相談受付カード TEL：0120-881-920／03-6367-0863 FAX：03-5950-0122 ※全て必須項目です。 ※太枠内に分かる範囲で漏れなくご記入下さい。 記入日 フリガナ 顧客番号 年 月 旧姓 日 性別 個人情報の利用目的に 同意する 同意しない ( 昭 / 平 改姓されている方は旧姓もご記入下さい。 西暦 男・女 生年月日 氏名 年) 年 月 日 歳） （ TEL 連絡先 （ FAX ） （ 携帯 ） （ ） （自宅電話かける際の）事務所名 ： ＯＫ ・ ＮＧ 事務所名での留守電メッセージ ： ＯＫ ・ ＮＧ E-mail（PC) E-mail（携帯) ※本日の相談に関して当事務所からご連絡申し上げる場合に上記連絡先に連絡してもよろしいですか。 連絡してもよい 連絡して欲しくない フリガナ 〒 - 現住所 本籍地 都道 □ 住民票と同じ 市区 府県 都道 町村 市区 府県 町村 ※マンション名・アパート名までご記入下さい □ 本籍地と同じ ※出生から7歳までに居住した地域およびその地域で集団予防接種を受けているかをご記載ください。 旧住所1 旧住所2 旧住所3 書類の 送付先 ご本人様 情報 ご親族様 情報 時期： 年 ～ 時期： 年 ～ 時期： 〒 年頃 住所： 集団予防接種実施 有 ・ 無 ・ 不明 集団予防接種実施 有 ・ 無 ・ 不明 集団予防接種実施 有 ・ 無 ・ 不明 年頃 住所： 年 ～ 年頃 住所： ※現住所と同じ場合は『現住所と同じ』にチェックをしてください。 □ 現住所と同じ 都道 市区 府県 町村 （ ）様方 B型肝炎に持続的に感染していますか 有 ・ 無 ・ 不明 医師の診断名（病態）は何ですか 無症候性キャリア ・ 慢性肝炎 ・ 肝硬変 ・ 肝がん ・ 亡くなっている 現在の症状になったのはいつですか 昭和 ・ 平成 年 月 日 頃 B型肝炎への感染を知ったのいつですか 昭和 ・ 平成 年 月 日 頃 直近で検査を受けたのはいつですか 昭和 ・ 平成 年 月 日 頃 7歳までに手術や輸血を受けた経験はありますか 有 ・ 無 ・ 不明 母子手帳はお手元にありますか 有 ・ 無 ・ 不明 集団予防接種を受けた痕（あと）はありますか 有 ・ 無 ・ 不明 ジェノタイプ検査は受けていますか 有 ・ 無 ・ 不明 お母様はご健在ですか 健在 ・ 他界 お母様にご協力いただくことは可能ですか 可 ・ 不可 ・ 不明 お母様はB型肝炎ウイルスに感染していますか 感染している （過去に感染していた） ・ 感染していない ・ 不明 お父様はご健在ですか 健在 ・ 他界 お父様はB型肝炎ウイルスに感染していますか 感染している （過去に感染していた） ・ 感染していない ・ 不明 氏名（フリガナ） 家族構成等 （血縁者のみ） 根拠 （ ） 手術の内容 （ ） 有の場合 （ジェノタイプAe ・ それ以外： ） （他界時期： 昭和 ・ 平成 （他界時期： 昭和 ・ 平成 続柄 年齢 ご健在 年 月 年 日 頃） 月 B型肝炎ウイルスに 手続きへの協力を 感染している 依頼できる 日 頃） 本日のご相談を 秘密にしている （ ） 父親 歳 はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ （ ） 母親 歳 はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ （ ） 兄 歳 はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ （ ） 姉 歳 はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ 歳 はい / いいえ はい / いいえ はい / いいえ （ ） アンケートにお答え下さい。 Ｑ１．当事務所をどのようにしてお知りになりましたか □ 検索サイト （ ） □ TV/ラジオ （ ） □ フリーペーパー （ ） □ NTT電話帳 （ ） □ 新聞 （ ） □ 書籍 （ ） □ 電車・バス広告 （ ） □ 雑誌 （ ） □ 紹介 （ ） □ メルマガ （ ） □ ポスティング （ ） □ その他 （ ） □ ブログ （ ） □ 店頭設置チラシ （ ） Copyright Adire Legal Profession Corporation All Right Reserved 2014年10月改訂
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