受付日 2015年度オフィシャル（新規・継続・変更）登録前年より変更が無い場合、 ” 変更無し”にチェックして下さい。 ”変更無し” （レ印記入） ※新規の方は太枠内を漏れなくご記入下さい。ＩＤ紹介者　無し・有り　（　） ※ハガキでのご案内を希望されている皆様方へ　≪APオフィシャル事務局≫ 近年の電子メール普及に伴い伝達手段の最適化へ改善と運用を行っていきます。弊社は紙の使用を削減し、環境への配慮に加え、情報の共有化,システム化して処理と管理を行います。ハガキでの募集は2013年をもちまして終了致しました。ハガキで募集を希望されておられた方は電子メールが出来る環境の準備をお願い致します。電子メールによるレースオフィシャル募集案内の配信を行います。 ※迷惑メール対策を設定されている方は、@www.autopolis.jp を受信できるよう端末を設定してください。 ※電子メール希望の方はアドレスをご記入ください。例：ドットジェイピーアドレスフリガナ配信先メールアドレス継続の方は氏名のみ記入。ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日前年から変更が有ればその箇所を記入して下さい。氏名西暦年　月　日年齢血液型Ａ・Ｂ・ＡＢ・０ RH　＋　・　－歳 TEL ﾌﾘｶﾞﾅ現住所〒携帯 FAX ﾌﾘｶﾞﾅ常時つながる連絡先(必須） 2015 年　月日 2輪緊急連絡先所属ｸﾗﾌﾞ※1　4輪 TEL 未成年者の場合親権者の確認署名と捺印が必須です ※1 APC （ｵｰﾄﾎﾟﾘｽ倶楽部）会員又は入会希望の方は、 APCと記入してください。４輪２輪ＪＡＦナンバーコース計　時技　術ライセンス無ＭＦＪナンバーロードドラッグモトクロスライセンス無－級級級希望セクション　※未記入の場合は、APCで振り分けます。職業 4輪 2輪【ライセンス】ｺｰｽ　・　計時　・　ﾋﾟｯﾄｸﾞﾘｯﾄﾞ・技術　・　救急　・　事務局ｺｰｽ　・　計時　・進行　・　車検　・　救護　・　事務局 2015年度のライセンスコピーを添付して下さい。変更が有る場合に、 ○を付けてください。更新・変更日：　年　月　日更新・変更日：　年　月　日 ※個人情報の利用目的本登録用紙に記載されている個人情報は、ｵﾌｨｼｬﾙ年間登録情報とし当社と見舞金制度に加入する為(株)カワサキライフコーポレーションで利用させていただきます。個人情報の取り扱いについては当社ウェブサイトhttp://www.autopolis.jp/info/policy.htmlをご覧ください。