転園申請書（PDF:119KB）

（平成27年度）
転　園　申　請　書
平成　年　月　日
大分市福祉事務所長　殿
保護者氏名
〒　－
住　所
連絡先（　）－　－
※引越などの予定がある場合は下記にもご記入ください。
新住所
〒　－
（　月　日転居予定）
下記児童の入所施設の変更を次のとおり申し込みます。
第1希望
保育所
第2希望
保育所
第3希望
保育所
第4希望
保育所
第5希望
保育所
変更を希望する施設名
※６ヶ所以上希望がある場合は、欄外に記入してください。
変更を希望する月
平成　年　月　1　日　から
男・女平成　年　月　日生（　歳）
変更を希望する
児童名・生年月日
男・女平成　年　月　日生（　歳）
男・女平成　年　月　日生（　歳）
転園を希望する理由
現在入所中の施設名
保育所
○ 申込は平成28年3月まで有効です。
※平成28年4月以降も引き続き転園の希望を出される場合は別途申請が必要です。
電　算
※裏面の記入もお願いします。
※
別
入
居
所
中（
の
申
保
込
護）
者
児
・
童
き
ょの
家
う
庭
だ
状
い
況
含
む
氏名
歳
Ｓ・Ｈ
母
・　・　ふりがな
歳
Ｔ・Ｓ・Ｈ
・　・　ふりがな
歳
Ｔ・Ｓ・Ｈ
・　・　ふりがな
歳
Ｔ・Ｓ・Ｈ
・　・　□ 同居　□ 別居　□ 単身赴任　□ 離別等　□ 離婚調停中（裁判中含む）　□ その他（児童名
□ はい
□ いいえ
きょうだい一人だけの入所が可能な場合でも
転園を希望しますか？
児童名
）
□ はい
□ いいえ
児童名
（１）出生時の体重（　ｇ）
（１）出生時の体重（　ｇ）
（１）出生時の体重（　ｇ）
（２）歩きはじめ（　歳　ヶ月）
（２）歩きはじめ（　歳　ヶ月）
（２）歩きはじめ（　歳　ヶ月）
（３）食物アレルギー　（有・無）
（３）食物アレルギー　（有・無）
（３）食物アレルギー　（有・無）
（４）発　作　（有・無）
（４）発　作　（有・無）
（４）発　作　（有・無）
（５）発達の遅れ　（有・無）
（５）発達の遅れ　（有・無）
（５）発達の遅れ　（有・無）
ことば・知能・手足・視覚・聴覚
首すわり・その他（　）
（６）療育機関への相談　（有・無）
機関名：
（７）今までかかった大きな病気や
特に心配していること　（有・無）
送
り
迎
え
（６）療育機関への相談　（有・無）
ことば・知能・手足・視覚・聴覚
首すわり・その他（　）
（６）療育機関への相談　（有・無）
機関名：
（７）今までかかった大きな病気や
特に心配していること　（有・無）
（３）～（７）が有の場合
（７）今までかかった大きな病気や
特に心配していること　（有・無）
（３）～（７）が有の場合
父・母・祖父母・その他（　）
自家用車・自転車・徒歩・バス・その他（　）
父・母・祖父母・その他（　）
自家用車・自転車・徒歩・バス・その他（　）
氏名
祖
祖父父
父方祖
母
母
の
祖
現
況母父
方祖
母
ことば・知能・手足・視覚・聴覚
首すわり・その他（　）
機関名：
（３）～（７）が有の場合
備
考
歳
・　・　ふりがな
きょうだいが別々の施設への入所になっても
転園を希望しますか？
（
送
予
定
）迎
勤務先
Ｓ・Ｈ
父
父母の状況
申
込
児
童
の
健
康
状
態
等
生年月日
続柄
ふりがな
年齢
同・別居
就労
傷病離別等
同・別有・無有・無離・故
歳
同・別有・無有・無離・故
歳
同・別有・無有・無離・故
歳
同・別有・無有・無離・故
歳
住所
都・道
府・県
都・道
府・県
都・道
府・県
都・道
府・県
市・区
町・村
市・区
町・村
市・区
町・村
市・区
町・村

Download Report