入札参加申込書 平成 年 月 日 （あて先）高崎市長 平成２７年 月 日に行われる「高崎市庁舎飲料自動販売機設置場所の使用 許可に係る公募入札」への参加を申し込みます。 【申請者】 〒 − 所在地 ℡ ふ り が な 印 ○ 法人名・ 代表者名 （担当者氏名 【入札参加希望物件】 財産名称 所在地 高崎市庁 舎の一部 高崎市 高松町３５ 番地１ ℡ 許可箇所 １階ぐるりん待合所付近 １階北側通用口付近 １階南側ﾐｰﾃｨﾝｸﾞﾙｰﾑ内 ） 許可面積 1.15ｍ×1.08ｍ＝1.24 ㎡ 台数 １台 1.15ｍ×1.06ｍ＝1.22 1.15ｍ×1.01ｍ＝1.16 2.35ｍ×1.00ｍ＝2.35 2.15ｍ×1.01ｍ＝2.17 １台 １台 １台 １台 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 【利用の目的】 飲料自動販売機の設置及び販売を目的とする。 （注意） １ 提出書類に押印する印鑑は法人の実印とし、すべて同一のものを使用してください。 ２ 申込み受付後に交付する本書の写し（受付印を押印したもの）は、入札場所（会場） への入場券となりますので、大切に保管し入札当日は忘れずにお持ちください。 受付印 委 任 状 平成 年 月 日 （あて先）高崎市長 【申込者】 所在地 ふ り が な 法人名 印 （代表者名） 電話 私は、次の者を代理人と定め、以下の権限を委任します。 【代理人】 住所 ふりがな 氏名 印 電話 委任事項 平成２７年 月 日に行われる、 「 高崎市庁舎飲料自動販売機設置場所の使用 許可に係る公募入札」に関する下記の事項 １ 申込手続きに関する一切の権限 ２ 入札に関する一切の権限 ３ 行政財産目的外使用許可申請事務等に関する一切の権限 ４ 上記１から３までに附帯する一切の権限 入 札 書 「高崎市庁舎飲料自動販売機設置場所の使用許可に係る公募入札募集要項」に記 載された内容を承知し、次のとおり入札します。 拾 億 千 百 拾 万 千 百 拾 円 金額 １ 代理人による入札の場合は、入札者の住所、氏名の記載及び押印のほかに、代 理人の住所、氏名の記載及び押印と委任状の提出が必要です。 ２ 入札数字は、アラビア文字で明確に記入し、金額の当初に「￥」を必ず記入し てください。入札金額を書き損じた場合は、必ず新たな入札書に作成しなおした ものを提出してください。 ３ 入札金額は、消費税を含まない金額を記入してください。また、金額は千円単 位としてください。 ４ 入札書に記入すべき事項の記載や押印がない入札、入札金額を訂正した入札、 記載事項について誤字脱字があり不明確で判読不能な入札は無効になりますので、 十分注意して作成してください。 ５ 提出された入札書は、書換え、引換え又は撤回することはできません。 ６ 入札者の欄に押印する印鑑は、 法人の実印を 使用してください。 【 入札物件】 飲料自動販売機の設置のために使用を許可する箇所・面積・設置台数 財産名称 所在地 許可箇所 許可面積 1.15ｍ×1.08ｍ＝1.24 1.15ｍ×1.06ｍ＝1.22 高 崎 市 高 松 １階ぐるりん待合所付近 高崎市庁舎 町３５番地 1.15ｍ×1.01ｍ＝1.16 の一部 １ １階北側通用口付近 2.35ｍ×1.00ｍ＝2.35 １階南側ﾐｰﾃｨﾝｸﾞﾙｰﾑ内 2.15ｍ×1.01ｍ＝2.17 平成 年 月 ㎡ 台数 １台 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ １台 １台 １台 １台 日 【入札者】 住 所 ふりがな 氏名又は 法人名・ 代表者名 【代理人】 住 印 所 ふりがな 氏 （あて先）高崎市長 名 印
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