お土産うどん生麺セット注文書 ＜店頭申込み・FAX申込み兼用＞ FAX番号 0877-62-2079 ＊お手数ですが、各項目にご記入漏れのないようお願いします。ご記入不備等がございました際は、お電話でご確認差し上げる場合がございます。 � � � 住 所 �依頼主様��請求先� お支払い方法 ＊フリガナ 〒 市 区 郡 都府 道県 町 村 □店頭現金払い 当用紙ご記入後、レジへご持参下さいませ。 FAXにてご注文の場合 �氏名 □郵便振替（先払い・振替手数料無料） □銀行振込（先払い・振込手数料お客様負担） □代金引換（ご注文1回につき手数料324円負担） ＊日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。 ＊フリガナ 自宅 携帯 （ ） ●代金引換は、ご本人様宛送付分に限ります。 勤務先 配送完了 のメール連絡 要 不要 ＊要を選択された方は、メールアドレスをご記入下さい。 （お客様のメール設定によりお送りできない場合がございます のでご注意下さい。） � � � 住 所 �届�先� 〒 ●銀行振込・郵便振替の場合、商品発送前に ご依頼主様宛に「ご利用明細書」をお送り 致します。 ご入金確認後に商品を発送します。 ＊正しくご記入下さい。 ＊フリガナ お届け希望日＊通常、ご入金確認後2営業日以内に発送します。 市 区 郡 都府 道県 町 □特になし □有り/ 月 日 村 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 8～12時 のし □なし □有り ＊有りの場合は、下記をご記入下さい。 �氏名 表書 ＊フリガナ 電話番号 （ ） ＊日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。 自宅 勤務先 18人前 Ａ（3,240円） � � � 住 所 �届�先� 〒 お歳暮 その他（ ） ＊表書にその他をご希望の方は、水引の種類をご指定下さい。 水引の 種 類 携帯 商品 お中元 名前記入欄 （ ） なし 6人前 個 円 Ｃ（1,080円） 12人前 個 円 Ｂ（2,160円） ＊フリガナ お届け希望日＊通常、ご入金確認後2営業日以内に発送します。 市 区 郡 都府 道県 個 円 町 □特になし □有り/ 月 日 村 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 8～12時 のし □なし □有り ＊有りの場合は、下記をご記入下さい。 �氏名 表書 ＊フリガナ 電話番号 （ ） ＊日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。 自宅 勤務先 18人前 Ａ（3,240円） � � � 住 所 �届�先� 〒 お歳暮 その他（ ） ＊表書にその他をご希望の方は、水引の種類をご指定下さい。 水引の 種 類 携帯 商品 お中元 名前記入欄 （ ） なし 12人前 個 円 Ｂ（2,160円） 6人前 個 円 Ｃ（1,080円） ＊フリガナ お届け希望日＊通常、ご入金確認後2営業日以内に発送します。 市 区 郡 都府 道県 個 円 町 □特になし □有り/ 月 日 村 午前中 12～14時 14～16時 16～18時 18～20時 20～21時 8～12時 のし □なし □有り ＊有りの場合は、下記をご記入下さい。 �氏名 表書 ＊フリガナ 電話番号 （ ） ＊日中にご連絡可能な電話番号をご記入下さい。 自宅 勤務先 送料 18人前 Ａ（3,240円） 12人前 個 円 Ｂ（2,160円） お歳暮 その他（ ） ＊表書にその他をご希望の方は、水引の種類をご指定下さい。 水引の 種 類 携帯 商品 お中元 名前記入欄 （ ） なし 6人前 個 円 Ｃ（1,080円） 個 円 円 円× 個口 円× 個口 お支払合計金額 株式会社クルー 香川県善通寺市金蔵寺町787-1 500円（税込） 北海道 沖縄 年 月 日 担 当 四国・九州・中国・関西 北陸・中部・関東・信越・東北 受付日 送料 お荷物1個口20kg未満となります。（1個口の目安＝6人前10箱迄 / 12、18人前5箱迄 ） 1,000円（税込） FAXでのご注文の方は、このまま送信してください。
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