申込書 - 獨協大学

　2014年度秋期ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座申込書
（大学控え）
レベル
曜日/時間
希望チェック欄
(○印をご記入
ください）
水曜日
18:30～21:00
水曜日
Goethe-Zertifikat B1試験準備コース
（ドイツ語学科２～３年生程度、独検３級レベル） 15:00～18:15
Goethe-Zertifikat B2試験準備コース
水曜日
受付番号：
初級ビジネスドイツ語コース
（ドイツ語学科２～３年生程度）
受講希望
クラス
（ドイツ語学科３～４年生程度、独検２級合格者
または独検２級レベル）
レベルチェック/ICZ 4階 Room 2 集合
10月15日(水）
①15：00～
②16:45～
15:00～18:15
↑希望の時間に○をつける
Goethe-Zertifikat B2 ご希望の方でZD/B1をお持ちの方はレベルチェック不要です
ZD/B1をすでにお持ちの方は右に○をつけてください→　・ZD/B1取得済み
ご　住
所
お　電話番号
〒　－
緊急連絡先
フ　リ　ガ　ナ
お　名　前
e-mail
@
お申込み履歴新規　・　継続　【前回受講　年　（　春　・　秋　）　クラス名　（　）】　【B1またはB2受講希望の方は該当箇所に○印をご記入ください】
受験予定
B1　有　(12月・次年度以降　）　／　特に予定なし
B2　有　／　特に予定なし
＊緊急連絡先は、このコース以外には使用いたしません。
緊急連絡の場合がありますので、連絡の付きやすいところをお書きください。
切り取らずにお送りください
2014年度秋期ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座申込書
（申込者控え）後日ご返送いたします
レベル
曜日/時間
希望チェック欄
(○印をご記入
ください）
水曜日
18:30～21:00
水曜日
Goethe-Zertifikat B1試験準備コース
（ドイツ語学科２～３年生程度、独検３級レベル） 15:00～18:15
Goethe-Zertifikat B2試験準備コース
水曜日
受付番号：
初級ビジネスドイツ語コース
（ドイツ語学科２～３年生程度）
受講希望
クラス
（ドイツ語学科３～４年生程度、独検２級合格者
または独検２級レベル）
15:00～18:15
レベルチェック/ICZ 4階 Room 2 集合
10月15日(水）
①15：00～
②16:45～
↑希望の時間に○をつける
レベルチェックは申し込み順に行いますので、お待ちいただく場合があります。
お　名　前
＊10月15日（水）面接後、レベルチェックの結果を直接お知らせします。
＊10月15日（水）のレベルチェック後、受講料を払い込み、証明できるもの（ＡＴＭのレシートなど）をファックスまたは郵送
にてお送りください。
〒340-0042
＊届け出のあった個人情報は、獨協大学の規程に従って管理します。
埼玉県草加市学園町１－１
獨協大学教育支援センター
教育研究支援課外国語教育支援係
※ホームページアドレス：http://www.dokkyo.ac.jp/shiencenter/
お問合せ先： 048-946-1906 （水野）
ファックス： 048-946-2896

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