申込書 - 獨協大学

2016年度秋期
2016年度春期ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座
ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座申込書
申込書（大学控え）
レベル
希望講座に
○印を記入
曜日/時間
水曜日
（ドイツ語学科２～３年生程度）
18:30～20:00
水曜日
Goethe-Zertifikat B1試験準備コース
（ドイツ語学科２～３年生程度、独検３級レベル） 15:00～18:15
B2レベル総合学習
水曜日
レベルチェック/ICZ 4階 Room 2 集合
旅行のためのドイツ語（Ａ２）
受講希望
クラス
（ドイツ語学科３～４年生程度、独検２級合格者
または独検２級レベル）
受付番号：
10月１2日（水）
①14：30～　②15：00～　↑希望の時間に○をつける
16:45～
15:00～18:15
A2もしくは B2 受講希望で、すでにZD/B1を持っている場合はレベルチェック不要です
ZD/B1をすでに持っている場合は右に○をつけてください→　・　ZD/B1取得済み
住
電話番号
所
（携帯など最も連絡のつきやすいもの）
〒　－
緊急連絡先
フ　リ　ガ　ナ
名　前
受講履歴
e-mail
@
新規　・　継続　【前回受講　年　（　春　・　秋　）　クラス名　（　）】　【B1またはB2受講希望の方のみ】
受験予定
B1　有　（　１２月　・　次年度以降　）　／　特に予定なし
B2　有　（　7月　・ 9月　）　／　特に予定なし
＊緊急連絡先は、このコース以外には使用しません。
緊急連絡の場合がありますので、連絡のつきやすいところを書いてください。
切り取らずに提出してください
2016年度秋期ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座
ゲーテ・インスティトゥートドイツ語講座申込書
申込書（申込者控え）
2016年度春期
レベル
受講希望
クラス
曜日/時間
水曜日
18:30～20:00
水曜日
Goethe-Zertifikat B1試験準備コース
（ドイツ語学科２～３年生程度、独検３級レベル） 15:00～18:15
B2レベル総合学習
水曜日
希望講座に
○印を記入
受付番号：
旅行のためのドイツ語（Ａ２）
レベルチェック/ICZ 4階 Room 2 集合
（ドイツ語学科２～３年生程度）
10月１2日（水）
①14：30～　②15：00～
↑希望の時間に○をつける
（ドイツ語学科３～４年生程度、独検２級合格者
または独検２級レベル）
16：45～
15:00～18:15
レベルチェックは申し込み順に行います。
名　前
＊10月13日（木）以後、　レベルチェックの結果を直接お知らせします。＜Ｂ２希望者でＺＤ/Ｂ１を持っている場合は不要＞
＊結果通知後、受講料を払い込み、証明できるもの（ATMのレシートなど）をファックス　または郵送にてお送りください。
〒340-0042
埼玉県草加市学園町１－１
＊届け出のあった個人情報は、獨協大学の規程に従って管理します。
獨協大学　教育支援センター
教育研究支援課　外国語教育支援係
お問い合わせ先：048-946-1625（杉田）
※ホームページアドレス：http://www.dokkyo.ac.jp/shiencenter/
ファックス：048-946-2896

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