栄養士名簿訂正及び免許証書換え交付申請書 平成 大阪府知事 年 月 日 様 現住所 (自･勤) 氏 名 印 ☎ 下記のとおり変更しましたので、栄養士法施行令第３条第１項 及び栄養士法施行令第５条第１項の規定により、名簿の訂正及び 免許証の書換え交付を申請します。 記 昭和 免許番号 第 号 免許年月日 年 月 日 平成 旧本籍 (都道府県名) または 旧国籍 新本籍 (都道府県名) または 新国籍 ふりがな ふりがな 旧氏名 新氏名 生年月日 外国籍の方は、 西暦で記入して 明治・大正・昭和・平成・西暦 年 月 日生 ください。 １．婚姻等による 氏名 ・ 戸籍 の変更 変更の理由 ２．転籍 ３．その他（ 〔添付書類〕 □ 栄養士免許証 □ 戸籍謄本又は抄本 （６ケ月以内のもの） 〔確認事項〕 □ 裏書きあり ※自筆による署名の場合は、押印は不要 大阪府証紙 ３，２００円 ） 【記入例】 栄養士名簿訂正及び免許証書換え交付申請書 ※編みかけ部分をご記入ください 平成 XX 年 X 月 X 日 大阪府知事 様 現住所 大阪市中央区大手前 2-1-22 (自･勤) 印 大阪 花子 ○ ☎ XXX-XXX-XXXX 氏 名 下記のとおり変更しましたので、栄養士法施行令第３条第１項 及び栄養士法施行令第５条第１項の規定により、名簿の訂正及び 免許証の書換え交付を申請します。 記 ※再交付と同時申請で免許番号及び免許年月日不明の場合は記入不要 昭和 免許番号 XXXXX 第 号 免許年月日 旧本籍 新本籍 大阪府 (都道府県名) (都道府県名) ※栄養士免許証記載の本籍地を記入 または 旧国籍 または 新国籍 ふりがな なにわ はなこ 浪速 旧氏名 花子 XX 年 X 月 X 日 平成 大阪府 ※外国籍の方は国籍を記入 ふりがな おおさか はなこ 大阪 新氏名 花子 ※戸籍と同じ文字を記入 ※栄養士免許証記載の氏名を記入 生年月日 明治・大正・昭和・平成・西暦 外国籍の方は、 XX 年 X 月 X 日生 西暦で記入して ください。 １．婚姻等による 氏名 ・ 戸籍 の変更 ２．転籍 変更の理由 ３．その他（ ※該当する番号に○を記入 〔添付書類〕 □ 栄養士免許証 □ 戸籍謄本又は抄本 （６ケ月以内のもの） 〔確認事項〕 □ 裏書きあり ※自筆による署名の場合は、押印は不要 大阪府証紙 ３，２００円 ）
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