記載例 様式第１号（第４条関係） 平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日 代表者の印を押してください。 鳥取県知事 平井 伸治 様 （法人の場合は代表取締役の印、任意 団体の場合は代表者の個人印） 申 請 者 住 所 ○○県○○市○○ＸＸＸ番地Ｘ 名 称 株式会社○○○○ 代表者の氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印 連絡先 ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ（担当：○○） 平成２６年度鳥取県次世代エネルギーパーク活用支援補助金交付申請書兼実績報告書 平成２６年度鳥取県次世代エネルギーパーク活用支援補助金の交付を受けたいので、鳥取県補助金等交 付規則第５条の規定により、下記のとおり申請します。 収支決算書の支出の部（バス借上 料）の額と一致させてください。 収支決算書の収入の部（県補助 記 算定基準額 ＸＸ，ＸＸＸ円 交付申請額 ＸＸ，ＸＸＸ円 添付書類 １ 事業報告書 ２ 収支決算書 金）の額と一致させてください。 （注）鳥取県補助金交付規則第６条の２各号の該当の有無について必要に応じ鳥取県警察本部に照会する ことがある。 様式第２号（第４条関係） 平成２６年度鳥取県次世代エネルギーパーク活用支援補助金 事業報告書 １ 事業実施団体の 概要 ○○○○会 ２ 事業の名称 ○○○○会の現地視察 ３ 事業の目的 鳥取県の再生可能エネルギー施設等を現地視察することで、○○○○会の 今後の取組に繋げるとともに、環境学習の一環とすることを目的としている。 ４ 事業期間 平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日 ～ ＸＸ月ＸＸ日 ５ 事業内容 ○○○○会の例会で、本年は、鳥取県の自然エネルギー施設等を視察した。 エネルギー施設としては、 「とっとり自然環境館」 「北栄砂丘風力発電所」を 視察。この他、大山やとっとり花回廊に訪れ、鳥取の自然を体感した。 ※概要のみ記載し、実施要領、行程表な どは添付書類としてください。 ６ 参加者数 ７ とっとり次世代 エネルギーパーク 施設の名称及び見 学実施年月日 ２０ 名 称 施設２ 見学実施日 平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日（○） 名 北栄砂丘風力発電所 称 見学実施日 ８ 他の補助金の活 用の有無 とっとり自然環境館 施設１ 有 ・ 無 平成ＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日（○） ※２施設を超える場合でも、２ 施設の記載としてください。 ※他の補助金等の活用の有無について、 「有」 、 「無」のいずれかに○をしてください。 ※「有」の場合は、活用する補助金等名やその事業内容、当該補助金等に係る問い合わせ先（補 助金等を所管している部署名や団体名及び連絡先）を記載してください。 （添付書類） (1) 事業の概要がわかる書類（実施要領、行程表など） (2) とっとり次世代エネルギーパーク施設を見学したことがわかる資料（施設パンフレット、写真など） (3) 経費の支払いが確認できる書類（請求書及び領収書の写し） 様式第３号（第４条関係） 平成２６年度鳥取県次世代エネルギーパーク活用支援補助金 事業収支決算書 １ 収入の部 （単位：円） 区 分 決算額 自己資金 １００，０００円 県補助金 ５０，０００円 摘 要（積算内訳等） 鳥取県次世代エネルギーパーク活用支援補助金 そ の 他 合 計 １５０，０００円 ２ 支出の部 （単位：円） 区 分 バス借上料 決算額 １５０，０００円 摘 要 （バス会社の概要） 会社名：(株)○○○○ 所在地：○○県○○市○○ＸＸ番地Ｘ 借上げたバスの種別：○型（○人乗り） 申請者が課税事業者の場合は、税抜金額を記 交付申請書兼実績報告書の 載し、非課税事業者の場合は、税込相当額の 「算定基準額」と一致させて 記載としてください。 ください。
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