H2O SIMカード登録専用用紙 H2O SIM CARD ORDER

米国内受付用　20140410版　H2O SIMカード登録専用用紙
H2O SIM CARD ORDER FORM
チャネル
お客様情報 Customer Account Holder Information
お名前　Customer Name
生年月日 Date of Birth MM/DD/YY
/
MR./MS.
/
E-Mail
住所(米国のみ)　Address(U.S. Only)
Street Address
City
State
Zip Code
配送先住所 Delivery Address
お名前　Customer Name
Phone
配送先連絡先
MR./MS.
Street Address
City
State
Zip Code
クレジットカード情報 Credit Card Information
Name on Credit Card
登録住所と同じ
クレジットカード名義人
Street Address
City
State
Zip Code
番地
市区町村
都道府県
郵便番号
Visa
有効期限
MM/YY
クレジットカード番号 Credit Card Number
CSC/CVV**
Master
必須 (Mandatory)
自動引き落としに同意
Automatic Withdrawal
ご署名 Signature
**CSC/CVV:カード裏面の署名欄に印された最後3桁の数字です。
CSC/CVV is a security feature for credit /debit card transactions. On the back of the card in the signature panel is a 3 digit number.
ポートイン情報 Port-in Information
携帯番号
AT&T
Mobile #
T T-Mobile
Verizon
T Sprint
アカウント名義人
アカウント番号
Account Name
Account #
Street Address
Others
(　)
ピン・パスワード
PIN・Password
City
加入プラン Plan
SSN#
State
Zip Code
購入端末情報 Device Information
Month Plan 30
Month Plan 50
Month Plan 40
Month Plan 60
Phone Brand
Phone Model
SIM
Micro SIM
Nano SIM
サービスご利用に関する同意　Signature/Service Agreement Acknowledgement
下記の署名を持って別紙サービス規約(https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=terms)に同意します。
The Customer/undersigned hereby orders the above noted H2O by KDDI Mobile services (the "services") and understand that KDDI America shall provide same, subject to the herein noted terms and conditions and the H2O by KDDI Mobile Ends-User's Terms and
Conditions referred herein. Furthermore, the Customer shall accept and pay for all Services subscribed to hereunder and utilized by the Customer. The Service shall be provided pursuant to the rates terms and conditions noted in this H2O by KDDI Mobile Service
Order Form (the “Agreement"), the H2O by KDDI Mobile End-User’s Terms and Conditions (available to https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=terms) as modified, amended and revised from time to time (The "Master Agreement") and any other
referenced agreements. This Agreement incorporates by reference terms of the Master Agreement. Customer herby accepts all of the for-mentioned terms, conditions and agreement, and certifies that all the information provided in this service order form are
correct and true, and hereby applies for the Services noted above by signing below. The customer's signature below constitutes Customer's written consent to the Services ordered hereunder, this Agreement and the Master Agreement IN WITNESS WHEREOF; the
Customer noted herein has exceeded that H2O by KDDI Mobile Service Order Form on the day and year last written below.
私は、KDDI Mobileサービス契約申込書(以下「申込書」)およびサービス規約(h2o by KDDI Mobile End-User's Terms and Condition: https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=termsに掲載) の料金、条件、細則を受諾、KDDI
AMERICAが提供するh2o by KDDIMobileサービス(以下「サービス」)に申込みを行います。また、利用したすべてのサービスに関わる当核料金を支払う事に合意します。
申込書やサービス規約が適時、修正および更新される事を理解いたしました。私は書きの著名を似て、申込書に記載した情報は、すべて正確で偽りのないものである事を認め、上記条件を受諾し、この同意書へ同意、およびサービス規
約に従ってh2o by KDDI Mobileの利用契約を締結いたします。
サービスに関する説明
SIMカード・携帯電話機に関する説明
別紙Customer Acceptanceの説明を受けました
Initial
別紙Device Policyの説明を受けました
Initial
名前
Name
ご署名
Signature
日付
Date
《Retailer》
MDN
Act Fast Code
SIMカード
番号
《Device》
BYOD
KDDI America
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