米国内受付用 20140410版 H2O SIMカード登録専用用紙 H2O SIM CARD ORDER FORM チャネル お客様情報 Customer Account Holder Information お名前 Customer Name 生年月日 Date of Birth MM/DD/YY / MR./MS. / E-Mail 住所(米国のみ) Address(U.S. Only) Street Address City State Zip Code 配送先住所 Delivery Address お名前 Customer Name Phone 配送先連絡先 MR./MS. Street Address City State Zip Code クレジットカード情報 Credit Card Information Name on Credit Card 登録住所と同じ クレジットカード名義人 Street Address City State Zip Code 番地 市区町村 都道府県 郵便番号 Visa 有効期限 MM/YY クレジットカード番号 Credit Card Number CSC/CVV** Master 必須 (Mandatory) 自動引き落としに同意 Automatic Withdrawal ご署名 Signature **CSC/CVV:カード裏面の署名欄に印された最後3桁の数字です。 CSC/CVV is a security feature for credit /debit card transactions. On the back of the card in the signature panel is a 3 digit number. ポートイン情報 Port-in Information 携帯番号 AT&T Mobile # T T-Mobile Verizon T Sprint アカウント名義人 アカウント番号 Account Name Account # Street Address Others ( ) ピン・パスワード PIN・Password City 加入プラン Plan SSN# State Zip Code 購入端末情報 Device Information Month Plan 30 Month Plan 50 Month Plan 40 Month Plan 60 Phone Brand Phone Model SIM Micro SIM Nano SIM サービスご利用に関する同意 Signature/Service Agreement Acknowledgement 下記の署名を持って別紙サービス規約(https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=terms)に同意します。 The Customer/undersigned hereby orders the above noted H2O by KDDI Mobile services (the "services") and understand that KDDI America shall provide same, subject to the herein noted terms and conditions and the H2O by KDDI Mobile Ends-User's Terms and Conditions referred herein. Furthermore, the Customer shall accept and pay for all Services subscribed to hereunder and utilized by the Customer. The Service shall be provided pursuant to the rates terms and conditions noted in this H2O by KDDI Mobile Service Order Form (the “Agreement"), the H2O by KDDI Mobile End-User’s Terms and Conditions (available to https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=terms) as modified, amended and revised from time to time (The "Master Agreement") and any other referenced agreements. This Agreement incorporates by reference terms of the Master Agreement. Customer herby accepts all of the for-mentioned terms, conditions and agreement, and certifies that all the information provided in this service order form are correct and true, and hereby applies for the Services noted above by signing below. The customer's signature below constitutes Customer's written consent to the Services ordered hereunder, this Agreement and the Master Agreement IN WITNESS WHEREOF; the Customer noted herein has exceeded that H2O by KDDI Mobile Service Order Form on the day and year last written below. 私は、KDDI Mobileサービス契約申込書(以下「申込書」)およびサービス規約(h2o by KDDI Mobile End-User's Terms and Condition: https://www.kddimobilesim.com/pageControl.php?page=termsに掲載) の料金、条件、 細則を受諾、KDDI AMERICAが提供するh2o by KDDIMobileサービス(以下「サービス」)に申込みを行います。また、利用したすべてのサービスに関わる当核料金を支払う事に合意します。 申込書やサービス規約が適時、修正および更新される事を理解いたしました。私は書きの著名を似て、申込書に記載した情報は、すべて正確で偽りのないものである事を認め、上記条件を受諾し、この同意書へ同意、およびサービス規 約に従ってh2o by KDDI Mobileの利用契約を締結いたします。 サービスに関する説明 SIMカード・携帯電話機に関する説明 別紙Customer Acceptanceの説明を受けました Initial 別紙Device Policyの説明を受けました Initial 名前 Name ご署名 Signature 日付 Date 《Retailer》 MDN Act Fast Code SIMカード 番号 《Device》 BYOD KDDI America SHOP
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