(Issue Date) (Receipt to) (Issued by)

領
収
書(RECEIPT)
年
月
日
(Issue Date)
(研究者)
殿
(Receipt to)
金
額
円
(The Amount of )
(うち所得税
円)
(Income tax)
<内
訳>(Item)
上記の金額を確かに受領しました。
(The above mentioned sum of money is duly received)
(Issued by)
住所(Address)
氏名(Print name)
(Signature)
印
○