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（様式３）Rev.A
納入製品（部品）の含有化学物質に関する
リスクレベル「削減」物質の含有内容報告書
＜サプライヤー様ご記入欄＞
記入日
西暦　年　月　日
会社名
住　所
部門名
報告責任者・印
印
連絡先電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅメールアドレス
・下記納入製品(表1)は、リスクレベル｢削減｣対象物質群(表2)を表1の内容で含有しています。
表１．納入製品（部品）名称及び型式リスト
Ｎｏ．
貴社製品
（部品）名称
貴社製品
（部品）型式
生産工場
化学物質群
※表２
含有化学
物質名
均質材料中の
最大含有濃度
(ppm)
全廃目標年月
1
2
3
記入欄不足の場合はリスト添付可
表２．リスクレベル「削減」対象物質群と閾値
Ｎｏ．
1 六価クロム化合物
環境管理物質　リスクレベル「削減」物質群
閾　値
1,000ppm(0.1wt%)
2
鉛
1,000ppm(0.1wt%)
3
ニッケル
1,000ppm(0.1wt%)
4
ニッケル化合物（合金は除く）
1,000ppm(0.1wt%)
5
トリブチルスズ（TBT)
類、トリフェニルスズ（ＴＰＴ）類
1,000ppm(0.1wt%)
6
放射性物質
1,000ppm(0.1wt%)
7
地球温暖化対策推進法に規定される温室効果ガス
1,000ppm(0.1wt%)
8
発ガン性がある特定アミンを形成するアゾ化合物（対象：人体接触部位）
1,000ppm(0.1wt%)
9
塩化パラフィン（炭素数が10から13までのもの及びその混合物に限る）
1,000ppm(0.1wt%)
10 ポリ塩化ターフェニル（PCT）
1,000ppm(0.1wt%)
11 有機スズ化合物（ＴＢＴ類、ＴＰＴ類を除く）
1,000ppm(0.1wt%)
12 ジ-μ-オキソ-ジ-N-ブチルスタニオヒドロキシボラン（DBB）
1,000ppm(0.1wt%)
13 モノメチルジクロロジフェニルメタン
1,000ppm(0.1wt%)
14 モノメチルジブロモジフェニルメタン（DBBT）
1,000ppm(0.1wt%)
15 モノメチルテトラクロロジフェニルメタン
1,000ppm(0.1wt%)
16 ジメチル=フマラート(DMF)
1,000ppm(0.1wt%)
17 エチルベンゼン
1,000ppm(0.1wt%)
18 コバルト及びその化合物
1,000ppm(0.1wt%)
表１．納入製品（部品）名称及び型式リスト
Ｎｏ．
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
貴社製品
（部品）名称
貴社製品
（部品）型式
生産工場
化学物質群
※表２
含有化学
物質名
均質材料中の
最大含有濃度
(ppm)
全廃目標年月

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