①保護者→②市役所（保育課） 扶養者及び被扶養者申告書 （0～15歳の被扶養者（扶養されている人）確認用 保育所名 ◎ 扶養者（扶養している人） 確定申告の予定 有・無 年 月 児童名 (H ・ ・ ） 児童名 (H ・ ・ ） 児童名 (H ・ ・ ） ◎ 扶養者（扶養している人） *両親で子の扶養を分けている場合 氏 名 生年月日 （在園・申込） 日 ◎ 被扶養者（扶養されている人） 入所児童 との続柄 確定申告の予定 有・無 氏 名 年 生年月日 月 日 入所児童 との続柄 ◎ 被扶養者（扶養されている人） ① ① ② ０～１５歳 （平成１０年１月２ ③ 日以降生まれ） ④ ② ０～１５歳 （平成１０年１月２ ③ 日以降生まれ） ④ ⑤ ⑤ ※源泉徴収票又は確定申告書に記載されている「１６歳未満扶養親族」の人数と 一致させてください。 １６～１８歳 （平成7年1月2日～平成 10年1月1日生まれ） ① １６～１８歳 ① ② （平成7年1月2日～平成 10年1月1日生まれ） ② ※控除対象扶養親族として、源泉徴収票又は確定申告書に記載されている者に限ります。 源泉徴収票添付欄（平成２５年分源泉徴収票（コピー可）をこの欄に貼ってください。） *確定申告をした場合は、確定申告書（控）を添付してください。（コピー可） 平成２２年度に子ども手当の創設及び高校の実質無償化が行われたことにより、０～１５歳までの子どもを対象とする 年少扶養控除及び16～18歳までの特定扶養親族に対する控除の上乗せ部分が廃止されました。 これにより負担増となる場合もあるため、廃止の影響を可能な限り生じさせないよう、所得税額の再計算を行います。 再計算には、扶養者名と被扶養者名が必要となりますので、下の申告書に必要事項を記入して、提出をお願いします。 なお、所得税額の再計算は源泉徴収税額が年末調整又は確定申告により確定している場合に限ります。 被扶養者の年齢は平成25年12月31日現在の年齢となりますので、ご注意ください。 *裏面に記入例あります。 （提出先）〒259-1188 伊勢原市田中３４８番地 伊勢原市役所 子ども部 保育課 ①保護者→②市役所（保育課） 記入例 扶養者及び被扶養者申告書 （0～15歳の被扶養者（扶養されている人）確認用 ○ ○ 保育園 伊勢原 花子 (H２２ 保育所名 児童名 ◎ 扶養者（扶養している人） 氏 名 伊勢原 生年月日 （在園・申込） ・ １２・ ２５） 児童名 (H ・ ・ ） 児童名 (H ・ ・ ） ◎ 扶養者（扶養している人） *両親で子の扶養を分けている場合 確定申告の予定 有・無 次郎 Ｓ５０年１０月１０日 入所児童 との続柄 ◎ 被扶養者（扶養されている人） 父 確定申告の予定 有・無 氏 名 年 生年月日 月 日 入所児童 との続柄 ◎ 被扶養者（扶養されている人） ① 伊勢原 花子 ① ② ０～１５歳 （平成１０年１月２ ③ 日以降生まれ） ④ 伊勢原 拓也 ② ０～１５歳 （平成１０年１月２ ③ 日以降生まれ） ④ ⑤ ⑤ ※源泉徴収票又は確定申告書に記載されている「１６歳未満扶養親族」の人数と 一致させてください。 １６～１８歳 （平成7年1月2日～平成 10年1月1日生まれ） ① ② 伊勢原 桃 １６～１８歳 ① （平成7年1月2日～平成 10年1月1日生まれ） ② ※控除対象扶養親族として、源泉徴収票又は確定申告書に記載されている者に限ります。 源泉徴収票添付欄（平成２５年分源泉徴収票（コピー可）をこの欄に貼ってください。） *確定申告をした場合は、確定申告書（控）を添付してください。（コピー可） 平成２２年度に子ども手当の創設及び高校の実質無償化が行われたことにより、０～１５歳までの子どもを対象とする 年少扶養控除及び16～18歳までの特定扶養親族に対する控除の上乗せ部分が廃止されました。 これにより負担増となる場合もあるため、廃止の影響を可能な限り生じさせないよう、所得税額の再計算を行います。 再計算には、扶養者名と被扶養者名が必要となりますので、下の申告書に必要事項を記入して、提出をお願いします。 なお、所得税額の再計算は源泉徴収税額が年末調整又は確定申告により確定している場合に限ります。 被扶養者の年齢は平成25年12月31日現在の年齢となりますので、ご注意ください。 *裏面に記入例あります。 （提出先）〒259-1188 伊勢原市田中３４８番地 伊勢原市役所 子ども部 保育課
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