(別紙)　時間外手当計算表（日単位）【□平成　年　月分　】
原告の時間外手当計算の基礎となる，1時間当たりの単価は，
□以下の計算（理由）□時給制
より，　円となる。
□証拠として提出の資料
計算式
または理由
所定就業時間
①法定内
時間外労 ②時間外又は深夜
未払月日
時間外手当合計
（うち休憩時間）働時間・ ③休日（＋時間外）
手当
④時間外＋深夜
実働時間
⑤休日＋深夜
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
：　～　：
①(UPなし)　時間　円
②(25%UP) 時間　円
年月日 (　：　～　：　) ③(35%UP) 時間　円
④(50%UP) 時間　円
：　～　：
⑤(60%UP) 時間　円
円
合　計
※法定内･････所定労働時間外の法定８時間までの労働
時間外･････法定８時間を超える労働
深　夜･････午後10時から午前５時
休　日･････法定休日（週１日）における労働
円

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