アップロードファイル 95-1 - Team SUGAI Racing Japan

᪥᫬䠖
ᖺ
᭶
᪥䠄㔠䠅 䝇䝫䞊䝒䝷䞁䝗
⌧ᙺ඲᪥ᮏ䝷䜲䝎䞊㡲㈅⩏⾜䛸䛸䜒䛻䝇䝫䞊䝒䝷䞁䝗㻿㼁㻳㻻䜢㉮䜝䛖䟿䟿
䛭䜝䛭䜝䝅䞊䝈䞁䜸䝣䟿⥾䜑䛟䛟䜚䛾㉮⾜䛻䛔䛛䛜䛷䛧䜗䛖䛛䠛
㉮⾜䛾ྜ㛫䛻䝷䜲䝕䜱䞁䜾ㅮ⩦఍䜢㛤ദ䟿䜲䞁䝇䝖䝷䜽䝍䞊䛿㻿㼁㻳㻻䛾
䝯䜲䞁䜰䝗䝞䜲䝄䞊䛷⌧ᙺ䝺䞊䝅䞁䜾䝷䜲䝎䞊䛾㡲㈅⩏⾜䛜ົ䜑䜎䛩䚹
ㅮ⩦఍䛷䛿㻿㼁㻳㻻ᨷ␎ἲ䚸㉮䜚᪉䛾䛤᱌ෆ䚸㉁␲ᛂ⟅䛺䛹䜒⾜䛔䜎䛩䚹
ᐑᇛྡ≀䛾䛂䛔䜒↻఍䛃䜒㛤ദ䛔䛯䛧䜎䛩䚹୍⥴䛻ᴦ䛧䜏䜎䛧䜗䛖䟿
㉮⾜᫬㛫
ᩱ 㔠
ཧຍ㈨᱁
ཧຍ㌴୧
᭹ ⿦
䠍䠌᫬䡚䠍䠑᫬䠄ணᐃ䠅 ㉮⾜䠐ᯟタᐃ
㻞㻟㻘㻜㻜㻜෇䠄䛔䜒↻఍䝷䞁䝏䚸ಖ㝤ᩱ㎸䠅
ྠక⪅ᵝྥ䛡䝷䞁䝏ๆ 㻝㻘㻡㻜㻜෇
ཧຍ㈨᱁䛿≉䛻䛤䛦䛔䜎䛫䜣䛜䚸䝠䝇䝖䝸䝑䜽䝬䝅䞁䛾㉮⾜䛻
ඹឤ䛜䛷䛝䜛᪉䚹
䝠䝇䝖䝸䝑䜽䞉䜽䝷䝅䝑䜽䝬䝅䞁䜢୰ᚰ䛻䝟䝣䜷䞊䝬䞁䝇➼䛜‽䛨
䛯㌴୧䛷䛒䜜䜀䠫䠧䛷䛩䚹
䝣䝹䝣䜵䜲䝇䝦䝹䝯䝑䝖䚸⓶䝒䝘䜼䚸⓶䜾䝻䞊䝤䚸䝤䞊䝒
䠄䠩䠢䠦Ᏻ඲ᇶ‽䛻㐺ྜ䛧䛯≀䜢䛤౑⏝䛟䛰䛥䛔䠅
䛚⏦䛧㎸䜏
䝏䞊䝮䝇䜺䜲䝺䞊䝅䞁䜾䝆䝱䝟䞁䠤䠬䜎䛯䛿䠢䠝䠴䛛㒑㏦
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼐㻙㼞㼍㼏㼕㼚㼓㻚㼖㼜 䛂㡲㈅⩏⾜䝷䜲䝕䜱䞁䜾䝇䜽䞊䝹䛃
䝞䝘䞊䜢䜽䝸䝑䜽䛧䚸ᡤᐃ䛾䝣䜷䞊䝮䛻䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹
䛺䛚䚸᭱ᚋ䛾䝯䝑䝉䞊䝆ḍ䛻䛂㻿㼁㻳㻻㉮⾜఍ཧຍᕼᮃ䛃䛸
䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ᙜ䝏䞊䝮䜘䜚㏣䛳䛶ヲ⣽䜢䛤㐃⤡䛔䛯䛧䜎䛩䚹
ཧຍ㈝⏝䛾䛚ᨭᡶ䛔
⌧㔠᭩␃ ཧຍ⏦㎸᭩䛻ᚲせ஦㡯䜢䛤グධ䛾ୖ䚸ཧຍ㈝⏝䜢ῧ䛘䛶
⌧㔠᭩␃䛻䛶஦ົᒁ䜎䛷䛤㒑㏦䛟䛰䛥䛔䚹
㖟⾜᣺㎸ ཧຍ⏦㎸᭩䜢஦ົᒁ䜎䛷䛤㒑㏦䜎䛯䛿䠢䠝䠴䚸䝏䞊䝮䠤䠬䜘䜚
䛚⏦䛧㎸䜏䛟䛰䛥䛔䚹
฿╔ᚋ䚸஦ົᒁ䜘䜚ᣦᐃཱྀᗙ䜢䛤㐃⤡䛔䛯䛧䜎䛩䚹
2014 チームスガイヒストリック走行会 in SUGO 参加申込書
【走 行 装 備 】
【参 加 資 格 】
開催日:2014年11月14日(金)
会 場:スポーツランドSUGO
※ヘルメットは全クラス
フルフェイスを着用。
フルフェイスヘルメット、革製の上下
ライディングウエア、革製グローブ、
ふくらはぎまでの革製ブーツを着用。
20歳以上で不慮の事故にも大人の対応
ができる方が原則です。
【参 加 車 両 】
走行
時間
【申 込 締 切 】
11月7日必着
十分に整備された車両でお願いします。
フリー走行 20分×4本
エントリー受付ショップ印
担当者
締切日前でも、定員に達した場合は締
切りとさせていただきます。
【 そ の 他 】
参加料には、傷害保険料、消費税が含
まれます。
※ライディングアドバイスも随時開催!
※ショップ単位でまとめてエントリーされる場合は貴社印を押印して下さい。
氏 名
フリガナ
男
メール
アドレス
パソコンアドレス:
女
ラ
イ
ダ
ー
情
報
携帯電話アドレス:
自動二輪免許
年
月
日生(
歳)
月日
住 所
車 両
緊
急
時
大型 ・ その他(国外の運転免許証など)
型 Rh +・- 生年
血液型
MFJ
ライセンス
参
加
料
・
ク
ラ
ス
小型 ・ 中型 ・
〒
TEL (
)
未取得・エンジョイ・ピットクルー・フレッシュマン・国内・国際
メーカー
モデル名
サーキット名:
ベストタイム:
分
秒
公式記録、非公式記録を問わずタイム計測の経験がある
方のみご記入下さい。
年式
排気量
年
cc
参加料
参加クラス
参加希望クラスへ
☑をご記入下さい
□ ヒストリッククラス:フリー走行です。タイムを気にせずご自分のペースでお楽しみください。
23,000円
(宮城名物「いも煮会」ランチ付き)
※今回は、シケインを設定しておりません。詳細は当日ご説明いたします。
□ 同伴スタッフ向けランチチケット希望
連 絡 先 氏 名
続柄(
(
1,500円
連 絡 先 住 所 ・ 電 話 番 号
TEL (
)
) 〒
私は、チームスガイヒストリック走行会(以下、走行会と言う)に参加するにあたり、チームスガイレーシングジャパン、
㈱オフィスとらくしょん、ライディングスポーツ編集部、イベント主催者、併催行事主催者、サーキット職員・
係員ほか運営者な ど(以下、行事関係者と言う)の指示に従い走行会ならびに開催サーキットの規則を遵守する
ことを誓約します。これは、レーシングコース内外を含む場内の走行および場内の施設利用についても同様です。
また、私は、配偶者・親族・相続人・走行会同伴者ほか私の関係者一同を代表して、私の走行会参加に関連して
発生した死亡・負傷・その他のあらゆる被害について、チームスガイレーシングジャパン、㈱オフィスとらくしょん
および行事関係者やその他の参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償の請求、誹謗中傷これらに
類する行為などを一切行わない事を誓約します。尚、これは損害の発生がチームスガイレーシングジャパン、
㈱オフィスとらくしょんおよび行事関係者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりありません。
私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを
誓約します。走行会参加に関わる私自身ならびに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記 載
、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合にも参加
費用の返却要求を行わないことを制約します。
月
参加者署名
※参加者が満20才未満の場合は
上記誓約についてその親権者
または保護者の副署名が必要
です。親権者または保護者の
実印を押印し、印鑑証明のコ
ピーを添付して下さい。
日(記入日)
印
年
月
日(記入日)
親権者または保護者
署
名
-
※最も連絡のつきやすい電話番号をご記入下さい。
チームスガイレーシングジャパン 御中
年
1名様につき
名)
※万が一の転倒で負傷された時にご連絡を差し上げる連絡先をご記入下さい。
誓
約
書
・
承
諾
書
自
己
ベ
ス
ト
印
エ
ン
ト
リ
ー
方
法
・
申
込
先
本紙に漏れなく記入・捺印し、申込用紙を下記
事務局へ郵送またはファックスをしてください。
参加料は口座振込み、または現金書留でお願いし
ます。
【お支払方法】いずれかに☑をお願いします。
□ お振込み
お申込後、振込口座を
ご連絡致します。
□ 現金書留
※恐れ入りますが振込手数料はご負担願います。
※申込用紙の到着とご入金の両方の確認をもって正式受
理とさせていただきます。
チームスガイレーシングジャパン
走行会事務局
〒982-0835 宮城県仙台市太白区桜木町
24-12 TEAM SUGAI RACING JAPAN
FAX 022-797-4417
e-mail [email protected]
※開催1週間前に参加受理書をお送りします。
主催:TEAM SUGAI RACING JAPAN