141013 オートポリスRS走行会参加申込書(印刷用)

2014 ライディングスポーツ「マイペースラン」参加申込書
【開催クラス】
開催日：2014年10月13日(月･祝)
会　場：オートポリス
【走行装備】
ペースに応じたフリー走行２クラスと
先導付きで安心のツーリングラスです。
※立ち寄り型のＡＪ福岡ツーリングもあります。
【参加資格】
20歳以上で不慮の事故にも大人の対応
ができる方が原則です。
フルフェイスヘルメット、革製の上下
ライディングウエア、革製グローブ、
ふくらはぎまでの革製ブーツを着用。
※ツーリングクラスは革製ウエアでなく
てもＯＫです。
フリー走行各クラス合計55分
走行
時間
【申込締切】 9月29日必着
※安全で疲れない10分+15分+15分+15分
サーキットツーリング 20分× 2回
ＡＪ福岡ツーリング 20分×最大5回
エントリー受付ショップ印　担当者
締切日前でも、定員に達した場合は締
切りとさせていただきます。
【参加車両】
【その他】
フリー走行は250ccクラス以上のスポ
ーツバイクで十分に整備された車両に
限ります。
※ツーリングクラスはビッグスクーター
やアメリカンタイプもＯＫです！
参加料には、傷害保険料、消費税が含
まれます。
※ショップ単位でまとめてエントリーされる場合は貴社印を押印して下さい。
協同主催：福岡県オートバイ事業協同組合
フリガナ
パソコンアドレス：
男
女
自動二輪免許
メール
アドレス
型　Rh ＋・－
血液型
生年
年　月　日生(　歳)
月日
〒
住　所
TEL (　ＭＦＪ
ライセンス
携帯電話アドレス：
小型　・　中型　・　大型　・　その他(国外の運転免許証など)
自己ベスト
ライダー情報
氏　名
)　-
ベストタイム：　分　秒
公式記録、非公式記録を問わずタイム計測の経験がある
方のみご記入下さい。
未取得・エンジョイ・ピットクルー・フレッシュマン・国内・国際
参加料・クラス
メーカー
サーキット名：
モデル名
年式
排気量
車　両
年
ｃｃ
□ ＡＪ福岡ツーリング：サーキット立ち寄り型です。イベントスタッフが常時先導します。
参加クラス
□ サーキットツーリング♪ブルース：サーキット滞在型でゆったりペースの先導ツーリング走行です。
参加希望クラスへ
☑をご記入下さい
□ サーキットツーリング♪ＲＯＣＫ：サーキット滞在型で高速道路ペースの先導ツーリング走行です。
□ マイペース　：フリー走行です。タイムを気にせず自分のペースで走行を楽しみたい方向けです。
参加料
3,500円
参加料
3,000円
参加料
13,000円
□ ミドルペース：フリー走行です。ある程度サーキット走行に慣れている方向けです。
緊急時
※目安タイム:２分２０秒以内
連　絡　先　氏　名
続柄(　) 〒
連　絡　先　住　所　・　電　話　番　号
TEL (
※万が一の転倒で負傷された時にご連絡を差し上げる連絡先をご記入下さい。　誓約書・承諾書
私は､ライディングスポーツ「マイペースラン」(以下､走行会と言う)に参加するにあたり、㈱オフィスとらく
しょん、福岡県オートバイ事業協同組合、イベント主催者、併催行事主催者、サーキット職員・係員ほか運営者
など(以下､行事関係者と言う)の指示に従い走行会ならびに開催サーキットの規則を遵守することを誓約します。
これは、レーシングコース内外を含む場内の走行および場内の施設利用についても同様です。
また、私は、配偶者・親族・相続人・走行会同伴者ほか私の関係者一同を代表して、私の走行会参加に関連し
て発生した死亡・負傷・その他のあらゆる被害について、㈱オフィスとらくしょんおよび行事関係者やその他の
参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償の請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わない
事を誓約します。尚、これは損害の発生が㈱オフィスとらくしょんおよび行事関係者やその他の参加者、その関
係者に起因した場合でも変わりありません。
私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うこと
を誓約します。走行会参加に関わる私自身ならびに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記
載、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合にも参加
費用の返却要求を行わないことを誓約します。
年　月　日(記入日)
参加者署名
印
エントリー方法・申込先
株式会社オフィスとらくしょん御中
福岡県オートバイ事業協同組合御中
) 本紙に漏れなく記入・捺印し、申込用紙を下記
事務局へ郵送して下さい。参加料は下記口座へ
お振込み下さい。
※恐れ入りますが振込手数料はご負担願います。
※申込用紙の到着とご入金の両方の確認をもって正式受
理とさせていただきます。
巣鴨信用金庫　大塚支店
普通口座３１８６８０５
㈱オフィスとらくしょん　イベント
走行会事務局
〒112-0012 東京都文京区大塚3-19-10
文京KSビル2F
TEL 03-5395-0616 FAX 03-5395-5066
e-mail [email protected]
※開催１週間前に参加受理書をお送りします。
主催：㈱オフィスとらくしょん
※参加者が満20才未満の場合は
上記誓約についてその親権者
または保護者の副署名が必要
です。親権者または保護者の
実印を押印し、印鑑証明のコ
ピーを添付して下さい。
年　月　日(記入日)
親権者または保護者
署　名
印
-
※最も連絡のつきやすい電話番号をご記入下さい。

Download Report