再建術Ｉ・計．『”一一_＝壱＝_＝ニーハー・・”.一一雪---＝淫唇薫霧雨室霊霊室霊避…酋圏普忌“､曇司蝿…一噸薗霜箇醐s鱈調壷Ｉ B、ＬＴＧ(LATG)[腹I空鏡(補助)下胃全摘術］経口的Anvil挿入法（Orvil法）閏P｣福永哲不Ｆ再建の棚要再建の概要ｌｉｌ『 : ：０５蝋自動吻合器のAnvil(ヘッド)を誘導用チューブにつけ口から挿入し，食道閉鎖端まで誘導する方法である。海外で１９９５年頃より行われていた肥満手術，GastricBypassでの胃雲空腸吻合を応用したもので，わが国では２００１年に著者らがFlaptopAnvilを加工して最初に施行した。２００７年よりOrVilTMとして商品化され，より簡便に施行可能になった。食道の閉鎖は自動縫合器を使い Hemi-doublestaplingtechnique(ＨDST)で行い，自動吻合器は２５ｍｍサイズを使用する。この吻合法は，食道周囲の剥離範囲が少なく自動縫合器による食道閉鎖の操作が簡便である。また，先の操作法の場合，追加切除や再切除にも比較的容易に対応できる利点がある。再建の手順 ①食道切離 ④接合 ②空腸へ自動吻合器本体の挿入 ⑤Ｒｏｕｘ脚盲端の閉鎖 ③Anvilの誘導 1４３ｌ￨ ' 1 溌轄ｒｌＩｍ１食道切離騨霧巽蕊窪器駕篭寵業合器を右下トロッカーより挿入する。鯵需霞需鷺冒嬬'詫蝿 Doublestaplingtechnique(DST)の方法がある。ＨＤＳＴで行う場合，食道の長軸に対してわずかに角度をつけ，自動縫合器で切離する°著者らは，食道に対し右側が少し鋭角になるようＨDSTで吻合している。食道を閉鎖したとき，閉鎖端が｢すそ広がり」になることを防止するには，食道にペンローズドレーンをかけて尾側に牽引するとよい。ル！，ｒ卜ｉ● ｉ１︲鯵銅鯵鰯脚の吻合脚の吻合を先に行う。腹腔内でも腹腔外でもよい（「Roux-enY法ｐ９ａｐｌＯ７参照)。脚の吻合を先に行うことで，挙上する空腸の捻れを予防できる。１１︲１１１１ 1４４！？ ! ; 苧凸ｂ凸Ｉ蕊迦x脚空腸端の開放鯵鱒:t偲糟１腰部のポートを４ｃｍに切開し広げ‘Wound 司部位で挙上空腸端を腹腔外へ誘導する。 ○ r一丁亮一一弓万引再建３１ M 一MＭノ一デニ誇りﾋﾙ 1 ニァ畷空腸への自動吻合器本体の挿入鯵諌鶏舞響豊震I欝悪１２血管テープを使い結紫をする。次に接合時の巻き込みを防ぐように遠位側の小腸も同様に血管テープで本体に固定する。塾 1４５Ｅ急・馨鍋鞠銅︾謹鐸麹謬・霊ｒ３噸唖．凸学・“ 隠蹄 , ‐ , I M蝿センターロッ区尽 § ド貫通気腹を行い腹腔内で自動吻合器の本体＃のセンターロッドを貫通させる。 Z ミミミ蕊Ｉ自動吻合器は手袋を通して腹腔内へ入鯵れる。自動吻合器自体をプロテクターｒﾛ ,気密すると，挙上空腸など腸管の微妙で締め気密すると，、な緊張がわかりにくくなる。 ' 1 k 《い、ベミ一＝一擁諺蝋／ ⋮扇⋮ Ｉ [ o 6 1 食道右端の切離咽届・・凸をを M １一一﹂１、うれ嬢聖撫僅撰筈ユ ’￨チし噸熊鑑穏蕊を篭先ほどの食道の右端を超音波凝固Ｉ押しながら切離することで必小孔を開けることができる。､一へソ鮒 1４６』驚需牡 U O O Q 管チューブを左 Ull llU Ⅱ01 誘導し，腹腔外 011 1ﾛＩ ■ＩⅡＩ今１１ｉｌ０１０Ｉへ引き抜く。このときに約２０ｃｍの部位でAnvilヘッドが食道の第一生理的狭窄部位に引っかかることが多く，下顎を伸一再建３展させ，ここを通過させる。､べﾐ遥芦 f i W i 扇 ○ 、蚕 ○ ○ ＣＩ I - p 第一生理ﾖ勺狭窄部位で引っかかることが多い。このため Anvilが通過する際に患者後頭部の枕をとり，下顎を腹側にしっかり引き上げ，喉頭を展開すると容易にAnvilが通過する。 L _ ＝ 1４７謹鍵画１ ' ' ' ＩＩＩ Ⅱ 鯵 Anvilヘッドが食道断端ま切り， Anvilから胃管を外す｡職Ｉで誘導できたら固定の糸を１１１ＩｌＩｌ錘Ｉ固定糸のへ一へ ‘へ１１ −−、二三ご蝋AnviIと自動吻合器の接合蝋夢 i l l l ① 右下腹部のポートからスコープを挿入す子る｡②Anvilへツドを右上腹部から入れたボー卜の紺子で把持をし，本体と接合する。 I ○ ： ○ ￥１（ 1 ' ○ 鼠１ 1 J − １1 ２二言熱 1 １傑傷一１1 ’ ｌリ＃，，胸 ’ １１’ １： ’ １農 i ｌ 1４８へｗ溌嘩馨麓一１１ｉＩ︲ｉ︲ｉ − − ? 1 M ’ 〃に巻き込まれていないことを確認する。堵画］再建／１１ダ全一勇二』３洲‘iW ｉ N ７〆 ,、漣壷、鍔毒這、＝一Ｊ連／、一流出路が吻合に巻き l' 一、琴伊一一込まれていないことを確認する。Ｙｌ流出路 1４９畠急志廻噌 l W l ’ ' ' Ⅷ ' ’ ’ １ l l l l l l I 鯵蔑豊謹鰹墨篇閉鎖する。自動縫合器は右下のトロッカーより挿入する。１ ' ' ３ｃｍ一 ’ ' ' , Ｉ守緋刊 ⋮ｉ︲．Ｉ１１ ’ 訓日日判Ⅲ１日囚Ｈ１’１．．．Ｉ︲４．１手Ｆ芯酢ぽ曲圃４訓、眠ら’勺臆昨肥晒胴酎１閲旧凹｜,1 灘挙上空腸の盲端閉鎖ﾉ＜了う一・）録:潅皇参毒一１１ ’ い ' ＃／Ｉ』う、︲１．１ ’ ／０１１１ノ、熱１⋮ １１１ｉＩｉＩＩＩ１１１＃V 喝料〈鍵Orvilを用いたHDSTによる食道空腸吻合の完成図鰯駕欝謡鴛蝶蓬を追加して補強している。１Ａ１１１ ’ ，づﾆﾆ室、、、、ヶグ、、〃 ' ､、 '′、､LQ----- Jf I 『１１１『デーーーーーー』目諦叫一一一デ量一一一一壷、、 ∼−−再一グググ対１−− Ｔｈ一一、、〃〃、、グ〃ー４０ｃｍごニミミ冒冒、、，’''○ １１／、〆一一ーーーノI ≠ 一一一一、夕グググデー、、、、〃〃魁、〃〃、、〃Ｉｌ１ＯＩＲＵＬ ∼ ｉj ー卓１１』Ｊ∼−，，１､『 J × ､､１､〃 ' 、､、、〃〃、、､､〃 " 、一、、一ググ、 −＝− ，−−＝＝＝一グ１１１一一一一一 − 一＝２０ｃ頭Ｉ 1５０ｉＷＬｉl 幸函南昼詞ｌｌ癌研スタイル腹H空鏡下雷切除術 2011年３月１０日第１版第１刷発行里▲ ﾛ編集山口俊晴やまぐちとしはる画執筆福永哲ふくながてつ比企直樹ひきなおき璽発行者浅原実郎画発行所株式会社メジカルビュー社〒162-0845束京都新宿区市谷本村町２−３０電話０３(5228)2050(代表）ホームページｈｔｍ://www,mediczUlview・cojp／営業部ＦＡＸＯ３(5228)2059 E-maileigyo＠medicalview・ＣＯ､jｐ編集部ＦＡＸＯ３(5228)2062 Ｅ−ｍａｉｌｅｄ＠medicalview.co､Jｐ ■印刷所株式会社創英 ■デザイントキア企画株式会社 1SBN978-47583-1170-0C3047 ◎MEDICALVIEW,2011．PrintedinJapan ･本書に掲載された著作物の複写・複製・転載・翻訳・データベースへの取り込みおよび送信（送信可能化権を含む)･上映･譲渡に関する許諾権は，（株)メジカルビユー社が保有しています．｡＝〈(社)出版者著作権管理機構委託出版物〉本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています。複写される場合は，そのつど，事前に，（社)出版者著作権管理機構(電話03-3513-6969,ＦＡＸ03-3513-6979,e-mail： infb＠jcopy､or・jp)の許諾を得てください．なお，付属の電子メディアの複製は許諾しておりません．１